La pluralidad asistencial

—¿Cómo entender los saberes y prácticas plurales que se han utilizado para enfrentar la enfermedad? Las aportaciones de la Historia y la Antropología.—

En la mayoría de las sociedades, la población ha recurrido y recurre a una variada serie de posibilidades para tratar de curar la enfermedad y evitar la muerte. Puede parecer que hoy día, debido a la comercialización de la salud, las opciones curativas son más variadas que en el pasado, pero la investigación histórico-médica muestra que la pluralidad de opciones sanitarias ha sido la norma. Hoy día puede resultar incomprensible, desde determinados puntos de vista, el uso de ciertas terapias si se asume que se cuenta con una opción hegemónica, la biomedicina, que se ha mostrado efectiva frente a muchas enfermedades. Sin embargo, todos los datos sobre el modo de enfrentar la enfermedad en el mundo actual indican que ni tal efectividad, ni un mayor acceso a los recursos asistenciales, sobre todo en el mundo más opulento, han eliminado otras opciones terapéuticas.

Medicinas ayurvédicas, P. Gopalacharlu. Wellcome Collection.

El gran reto es la descripción de la complejidad del comportamiento ante la enfermedad para comprender las razones que llevan al uso de las diversas opciones terapéuticas y mostrar que tales razones solo pueden ser comprendidas dentro del contexto histórico, político, económico y cultural de cada grupo humano. Estas cuestiones no se pueden explicar de forma cabal mediante el recurso a la ignorancia y a la irracionalidad de la población o a la discusión sobre la efectividad de las diferentes opciones.

El rótulo que agrupa a los estudios acerca de la pluralidad de opciones frente a la enfermedad suele ser “medical pluralism”, una expresión empleada incluso por quienes critican tal concepto. En castellano se ha traducido como “pluralismo médico”, “pluralismo asistencial” o “pluralismo terapéutico”. Estas dos últimas opciones pretenden evitar que el análisis se limite a las prácticas e ideas de los profesionales de la medicina académica, sin tener en cuenta otras formas de lucha contra la enfermedad. Asimismo, se ha propugnado abandonar el término “pluralismo”, por estar ligado a concepciones políticas y económicas liberales que difícilmente pueden extenderse en el tiempo y en el espacio. De este modo, se tiende a hablar de “pluralidad médica” (o “pluralidad asistencial”) o de “medicina plural”, dado que las formas de afrontar la enfermedad son intrínsecamente plurales. Esta es la perspectiva usada en esta sección.

Tres figuras anatómicas tibetanas. Acuarela, 1904. Saṅs-rgyas-rgya-mtsho, Sde-srid, 1653-1705. Wellcome Collection.

Para entender lo que las personas hacían en el pasado en relación con la salud y la enfermedad es necesario no tener la medicina académica actual como punto de referencia. Por ello, el estudio histórico de la pluralidad asistencial se ha beneficiado de cuestiones planteadas por la antropología médica a partir de la década de los años setenta del pasado siglo, aunque no conviene olvidar la especificidad histórica de cada lugar en cada momento. Con esta precaución en mente, el uso de las herramientas que ha ido ofreciendo la antropología médica puede ser beneficioso para la investigación histórica que pretende reconstruir el comportamiento de los individuos del pasado y captar las voces de las personas enfermas, sin quedarse atrapada en las anécdotas de casos particulares, con la finalidad de proponer conclusiones de carácter más general. Otro reto para este tipo de enfoque es encontrar las fuentes documentales necesarias.

Sin duda, el concepto más importante que, proveniente de la antropología, vienen usando los estudios histórico-médicos es el de “pluralismo médico”, ya mencionado. Fue propuesto a finales de la década de 1970 por el antropólogo Charles Leslie en sus estudios sobre las medicinas asiáticas. Leslie pretendía incluir todas las opciones terapéuticas al alcance del enfermo, sin dar preponderancia a ninguna de ellas. Se resolvía así el problema de establecer dicotomías entre lo que se llamó “medicina cosmopolita” y otras medicinas vigentes en el continente asiático, dado que esta contraposición no servía para explicar por qué y cómo se decidía usar una u otras. Trasladado a otros contextos y momentos históricos, pensar en clave de pluralidad asistencial permite poner en pie de igualdad la variedad de prácticas: las académicas regladas, las empíricas no regladas y el recurso a lo mágico-creencial. El objetivo era tratar de describir y entender la utilización de todas ellas.

Gráfico chino de puntos acu-moxa de MS: canal cardíaco. Wellcome Collection.

De este modo, para analizar la pluralidad asistencial en el Reino de Nápoles en la Edad Moderna, se propuso un modelo de tres esferas que, como anillos solapados o permeables, representaban las diferentes prácticas y las causas subyacentes de las enfermedades e, incluso, los mecanismos de enfermar. Los anillos hacían referencia a la esfera médica: médicos, cirujanos, boticarios, comadronas, sanadores itinerantes, etc.; la esfera eclesiástica: curas, exorcistas, santos, santuarios, etc.; y la esfera de la folkmedicina o medicina popular, es decir, sanadores populares no reglados. La permeabilidad de los anillos permitía abordar la múltiple asociación de prácticas y sanadores en varias categorías. Se proponía, además, tomar en consideración actitudes y comportamientos, tanto de profesionales como de enfermos. En las posteriores revisiones de este modelo se ha puesto de manifiesto la necesidad de redimensionar la importancia de las diferentes esferas. Tal y como se ha señalado desde las investigaciones de antropología médica, hay que prestar mucha atención al contexto familiar y, en términos generales, aquello que se hace frente a la enfermedad en el ámbito más cercano y cotidiano. Esta perspectiva también subraya la necesidad de reconocer en toda su extensión la magnitud de los recursos de la “medicina popular”.

Otra posibilidad, propuesta por estudios del ámbito francés en la Edad Moderna, es organizar las instancias sanitarias (“el mundo médico”) en dos grupos: uno central, formado por los sanitarios con formación regular y organizados en corporaciones, y otro periférico, muy variado (“la penumbra médica”), en el que figuran todos los sanadores sin formación ni alineamiento corporativo. Por desgracia, esta separación impide reflejar la complejidad de las culturas asistenciales utilizadas por la población, rememorando las dicotomías que pretendió superar el esquema del pluralismo médico.

“Maistre Robert”, un curandero ciego curando mediante la imposición de manos. Pintura al óleo. Wellcome Collection.

Para entender la presencia de diferentes opciones asistenciales se propuso otro modelo, el del “mercado médico”, según el cual son las reglas del mercado, sobre todo la competencia, las que regulan, moldean y estructuran la oferta sanitaria. Este modelo, demasiado economicista, no tiene en consideración las relaciones de poder entre las diferentes alternativas, muy variables según el respaldo otorgado por las autoridades, así como las ideas en torno a la salud y la enfermedad, las diferentes estructuras sociales y otros factores que varían según el contexto. Su mayor limitación, no obstante, es que no tiene sentido en sociedades precapitalistas donde ni siquiera existía el “mercado”.

El sueño de un sacristán: los santos Cosme y Damián realizando una cura milagrosa mediante el trasplante de una pierna. Pintura al óleo atribuida al “Maestro de Los Balbases” (Burgos), ca. 1495. Wellcome Collection.

Para comprender no solo la oferta asistencial, sino también el uso que los individuos hacían de la misma, la antropología médica ofrece otras herramientas. Es el caso del concepto de “itinerario terapéutico”, desarrollado por la antropología africanista francesa a mediados de los años ochenta. Se trata de describir todos los procesos que conducen a recurrir a distintas opciones terapéuticas, analizando tanto la definición del problema de salud que quiere resolverse como los pasos dados para solucionarlo. Este modelo, y otros similares, permite analizar no solo percepciones y decisiones individuales de la persona que se considera enferma, sino también el papel de todos los individuos involucrados, así como la comunicación entre las personas implicadas, como elemento clave que promueve los diferentes tránsitos entre las diversas instancias. Esta herramienta analítica ha permitido comprender la inexistencia de jerarquías en el uso de los recursos, otro concepto antropológico. Tanto las investigaciones históricas como las antropológicas han mostrado que no es posible establecer patrones en la elección entre diversas prácticas asistenciales. Las decisiones pueden variar, incluso en el mismo individuo, dependiendo de las circunstancias (económicas, epistémicas, emocionales, sociales) de cada momento. Además, es muy frecuente recurrir a diversas instancias de forma simultánea. El tránsito entre modos diversos de asistir y sanar no supone un problema para los individuos y sus círculos cercanos. Las fronteras entre las diversas formas de sanar son permeables, las diferencias rígidas entre “sistemas médicos” no son significativas para las personas que las usan. De hecho, la poca capacidad explicativa del concepto de “sistema médico” ha mostrado las limitaciones del establecimiento de líneas de demarcación fijas entre instancias asistenciales, un planteamiento que ayuda poco a entender las prácticas de lucha contra la enfermedad.

La importancia del espacio es otra de las claves interpretativas de interés para el estudio histórico de la pluralidad asistencial. Si los itinerarios terapéuticos se estructuran en espacios de curación o de práctica médica, es posible una aproximación conceptual que permite determinar no sólo las dinámicas de los procesos de curación, sino también las categorías en las que la gente de un momento histórico dado vivía y actuaba.

Un cirujano extrayendo sangre del brazo de una mujer (sangría) y un médico examinando un frasco de orina. Pintura al óleo de un pintor flamenco, siglo XVIII. Wellcome Collection.

La complejidad de las actuaciones frente a la enfermedad en el ámbito familiar y doméstico ha resultado ciertamente esquiva a muchos de los esquemas analíticos propuestos. Desde la antropología médica se ha señalado que el modelo del pluralismo asistencial no tiene suficiente poder analítico para comprender el amplio abanico de modos de enfrentar la enfermedad en la actualidad. Este modelo ha sido criticado por basarse en un concepto de cultura excesivamente simplista; por estudiar los procesos asistenciales desde la perspectiva del profesional, más que desde la del paciente; por plantear una visión demasiado conductista de las actuaciones para recuperar la salud; por generar una falsa conciencia de que los individuos tienen posibilidades ilimitadas de elección entre todas las alternativas asistenciales; por subestimar la importancia de las cuestiones económicas y estructurales; por no prestar suficiente atención a cuestiones de poder, autoridad y política, o por utilizar nociones ingenuas de ellas; y por reproducir implícitamente un concepto de (bio)medicina monolítico, sin prestar atención a los diferentes saberes y prácticas que la constituyen. Las investigaciones histórico-médicas también han criticado el esquema del pluralismo asistencial. Aunque puede ser útil para comprender la pluralidad de prácticas llevadas a cabo para enfrentar la enfermedad en diferentes periodos y espacios geográficos, tiene el peligro de proyectar esquemas propios del presente para entender el pasado.

El estudio de los diversos saberes y prácticas relacionados con la enfermedad y la muerte de las sociedades del pasado sigue siendo, por tanto, un reto que precisa refinar los esquemas y los planteamientos usados en los últimos lustros. Comprender esta pluralidad del pasado nos ayudará a entender la del presente.

Enrique Perdiguero-Gil
IILP-UMH

Carolin Schmitz
University of Cambridge

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