La pluralitat assistencial

—Com entendre els sabers i pràctiques culturals que s’han utilitzat per afrontar la malaltia? Les aportacions de la Història i l’Antropologia.—

En la majoria de les societats, la població ha recorregut i recorre a una variada sèrie de possibilitats per intentar curar la malaltia i evitar la mort. Pot semblar que avui dia, atesa la comercialització de la salut, les opcions curatives són més variades que en el passat, però la recerca històrico-mèdica mostra que la pluralitat d’opcions sanitàries ha estat la normal. Avui dia pot resultar incomprensible, des de determinats punts de vista, l’ús de certes teràpies si s’assumeix que es compta amb una opció hegemònica, la biomedicina, que s’ha mostrat efectiva davant de moltes malalties. Tanmateix, totes les dades sobre la manera d’afrontar la malaltia en el món actual indiquen que ni aquesta efectivitat, ni un major accés als recursos assistencials, sobretot en el món més opulent, han eliminat altres opcions terapèutiques.

Medicines aiurvèdiques, P. Gopalacharlu. Wellcome Collection.

El gran repte és la descripció de la complexitat del comportament davant la malaltia per comprendre les raons que porten a l’ús de les diverses opcions terapèutiques i mostrar que aquestes raons només es poden comprendre dins del context històric, polític, econòmic i cultural de cada grup humà. Aquestes qüestions no es poden explicar de forma cabal mitjançant el recurs a la ignorància i a la irracionalitat de la població o a la discussió sobre l’efectivitat de les diferents opcions.

El rètol que agrupa els estudis sobre la pluralitat d’opcions davant la malaltia sol ser “medical pluralism”, una expressió emprada inclús per qui critica el concepte. En català s’ha traduït com “pluralisme mèdic”, “pluralisme assistencial” o “pluralisme terapèutic”. Aquestes dues últimes opcions pretenen evitar que l’anàlisi es limiti a les pràctiques i idees dels professionals de la medicina acadèmica, sense tenir en compte altres formes de lluita contra la malaltia. Així mateix, s’ha propugnat abandonar el terme “pluralisme”, perquè està lligat a concepcions polítiques i econòmiques liberals que difícilment es poden estendre en el temps i en l’espai. D’aquesta manera, es tendeix a parlar de “pluralitat mèdica” (o “pluralitat assistencial”) o de “medicina plural”, atès que les formes d’afrontar la malaltia són intrínsecament plurals. Aquesta és la perspectiva usada en aquesta secció.

Tres figures anatòmiques tibetanes. Aquarel·la, 1904. Saṅs-rgyas-rgya-mtsho, Sde-srid, 1653-1705. Wellcome Collection.

Per entendre el que les persones feien en el passat en relació amb la salut i la malaltia és necessari no tenir la medicina acadèmica actual com a punt de referència. Per això, l’estudi històric de la pluralitat assistencial s’ha beneficiat de qüestions plantejades per l’antropologia mèdica a partir de la dècada dels anys seixanta del passat segle, tot i que no convé oblidar l’especificitat històrica de cada indret en cada moment. Amb aquesta precaució en ment, l’ús de les eines que ha ofert l’antropologia mèdica pot ser beneficiós per a la recerca històrica que pretén reconstruir el comportament dels individus del passat i captar les veus de les persones malaltes, sense quedar-se atrapada en les anècdotes de casos particulars, amb la finalitat de proposar conclusions de caràcter més general. Un altre repte per aquest tipus d’enfocament és trobar les fonts documentals necessàries.

Sens dubte, el concepte més important que, provinent de l’antropologia, utilitzen els estudis històrico-mèdics és el de “pluralisme mèdic”, ja esmentat. Va ser proposat a finals de la dècada de 1970 per l’antropòleg Charles Leslie en els seus estudis sobre les medicines asiàtiques. Leslie pretenia incloure totes les opcions terapèutiques a l’abast del malalt, sense donar preponderància a cap d’elles. Es resolia així el problema d’establir dicotomies entre el que s’anomenava “medicina cosmopolita” i altres medicines vigents al continent asiàtic, atès que aquesta contraposició no servia per explicar per què i com es decidia usar-ne unes o unes altres. Traslladat a altres contextos i moments històrics, pensar en clau de pluralitat assistencial permet posar en peu d’igualtat la varietat de pràctiques: les acadèmiques reglades, les empíriques no reglades i el recurs al màgic-creencial. L’objectiu era intentar descriure i entendre la utilització de totes elles.

Gràfic xinès de punts acu-moxa de MS: canal cardíac. Wellcome Collection.

D’aquesta manera, per analitzar la pluralitat assistencial al Regne de Nàpols a l’edat moderna, es va proposar un model de tres esferes que, com anells solapats o permeables, representaven les diferents pràctiques i les causes subjacents de les malalties i, fins i tot, els mecanismes d’emmalaltir. Els anells feien referència a l’esfera mèdica: metges, cirurgians, apotecaris, llevadores, guaridors itinerants, etc.; l’esfera eclesiàstica: capellans, exorcistes, sants, santuaris, etc.; i l’esfera de la folkmedicina o medicina popular, és a dir, guaridors populars no reglats. La permeabilitat dels anells permetia abordar la múltiple associació de pràctiques i guaridors en diverses categories. Es proposava, a més, prendre en consideració actituds i comportaments, tant de professionals com de malalts. En les posteriors revisions d’aquest model s’ha posat de manifest la necessitat de redimensionar la importància de les diferents esferes. Tal com s’ha assenyalat des de les recerques d’antropologia mèdica, cal prestar molta atenció al context familiar i, en termes generals, allò que es fa davant la malaltia en l’àmbit més proper i quotidià. Aquesta perspectiva també subratlla la necessitat de reconèixer en tota la seva extensió la magnitud dels recursos de la “medicina popular”.

Una altra possibilitat, proposada per estudis de l’àmbit francès en l’edat moderna, és organitzar les instàncies sanitàries (“el món mèdic”) en dos grups: un de central, format pels sanitaris amb formació regular i organitzats en corporacions, i un altre de perifèric, molt variat (“la penombra mèdica”), en el qual figuren tots els guaridors sense formació ni alineament corporatiu. Per desgràcia, aquesta separació impedeix reflectir la complexitat de les cultures assistencials utilitzades per la població, rememorant les dicotomies que pretenia superar l’esquema del pluralisme mèdic.

“Maistre Robert”, un curandero cec curant mitjançant la imposició de mans. Pintura a l’oli. Wellcome Collection.

Per entendre la presència de diferents opcions assistencials es va proposar un altre model, el del “mercat mèdic”, segons el qual són les regles del mercat, sobretot la competència, les que regulen, modelen i estructuren l’oferta sanitària. Aquest model, massa economicista, no té en consideració les relacions de poder entre les diferents alternatives, molt variables segons el suport atorgat per les autoritats, així com les idees al volant de la salut i la malaltia, les diferents estructures socials i altres factors que varien segons el context. La seva limitació més gran, no obstant, és que no té sentit en societats precapitalistes on ni tan sols existia el “mercat”.

El somni d’un sagristà: els sants Cosme i Damià realitzant una cura miraculosa mitjançant el transplantament d’una cama. Pintura a l’oli atribuïda al “Maestro de Los Balbases” (Burgos), ca. 1495. Wellcome Collection.

Per comprendre no només l’oferta assistencial, sinó també l’ús que els individus en feien, l’antropologia mèdica ofereix altres eines. És el cas del concepte d’“itinerari terapèutic”, desenvolupat per l’antropologia africanista francesa a mitjans dels anys vuitanta. Es tracta de descriure tots els processos que condueixen a recórrer a diferents opcions terapèutiques, analitzant tant la definició del problema de salut que es vol resoldre com les passes fetes per solucionar-lo. Aquest model, i altres similars, permeten analitzar no només percepcions i decisions individuals de la persona que es considera malalta, sinó també el paper de tots els individus involucrats, així com la comunicació entre les persones implicades, com un element clau que promou els diferents trànsits entre les diverses instàncies. Aquesta eina analítica ha permès comprendre la inexistència de jerarquies en l’ús dels recursos, un altre concepte antropològic. Tant les recerques històriques com les antropològiques han mostrat que no és possible establir patrons en l’elecció entre diverses pràctiques assistencials. Les decisions poden variar, fins i tot en un mateix individu, segons les circumstàncies (econòmiques, epistèmiques, emocionals, socials) de cada moment. A més, es molt freqüent recórrer a diverses instàncies de forma simultània. El trànsit entre maneres diverses d’assistir i guarir no suposa un problema per als individus i els seus cercles propers. Les fronteres entre les diverses formes de guarir són permeables, les diferències rígides entre “sistemes mèdics” no són significatives per a les persones que les fan servir. De fet, la poca capacitat explicativa del concepte de “sistema mèdic” ha mostrat les limitacions de l’establiment de línies de demarcació fixes entre instàncies assistencials, un plantejament que ajuda poc a entendre les pràctiques de lluita contra la malaltia.

La importància de l’espai és una altra de les claus interpretatives d’interès per a l’estudi històric de la pluralitat assistencial. Si els itineraris terapèutics s’estructuren en espais de curació o de pràctica mèdica, és possible una aproximació conceptual que permet determinar no només les dinàmiques dels processos de curació, sinó també les categories en què la gent d’un determinat moment històric vivia i actuava.

Un cirurgià extraient sang del braç d’una dona (sagnia) i un metge examinant un flascó d’orina. Pintura a l’oli d’un pintor flamenc, segle XVIII. Wellcome Collection.

La complexitat de les actuacions davant la malaltia en l’àmbit familiar i domèstic ha resultat certament esquiva a molts dels esquemes analítics proposats. Des de l’antropologia mèdica s’ha assenyalat que el model del pluralisme assistencial no té suficient poder analític per comprendre l’ampli ventall de maneres d’afrontar la malaltia en l’actualitat. Aquest model ha estat criticat per basar-se en un concepte de cultura excessivament simplista; per estudiar els processos assistencials des de la perspectiva del professional, més que des de la del pacient; per plantejar una visió massa conductista de les actuacions per recuperar la salut; per generar una falsa consciència que els individus tenen possibilitats il·limitades d’elecció entre totes les alternatives assistencials; per subestimar la importància de les qüestions econòmiques i estructurals; per no prestar suficient atenció a qüestions de poder, autoritat i política, o per utilitzar-ne nocions ingènues; i per reproduir implícitament un concepte de (bio)medicina monolític, sense parar atenció als diferents sabers i pràctiques que la constitueixen. Les recerques històrico-mèdiques també han criticat l’esquema del pluralisme assistencial. Malgrat que pot ser útil per comprendre la pluralitat de pràctiques dutes a terme per afrontar la malaltia en diferents períodes i espais geogràfics, té el perill de projectar esquemes propis del present per entendre el passat.

L’estudi dels diversos sabers i pràctiques relacionats amb la malaltia i la mort de les societats del passat segueix sent, per tant, un repte que precisa refinar els esquemes i els plantejaments utilitzats els darrers lustres. Comprendre aquesta pluralitat del passat ens ajudarà a entendre la del present.

Enrique Perdiguero-Gil
IILP-UMH

Carolin Schmitz
University of Cambridge

Per a saber-ne més

Pots ampliar la informació amb la bibliografia i recursos disponibles.