Medicina de ricos, medicina de pobres

—Los límites sociales del medicamento en época preindustrial.—

“Un médico que distribuye exactamente la misma cantidad y peso de una medicina a todos los pacientes es extremadamente ridículo.”

Plutarco, Charlas de sobremesa (643c)

Desde la Antigüedad, los recursos económicos influyeron en la posición que una persona o un grupo ocuparon en la sociedad y el medicamento no escapa a esta dinámica. Mientras los miembros de las élites podían acceder a sanadores de prestigio, que recetaban remedios preparados con ingredientes de difícil adquisición y de elevado precio, como la triaca, la mayoría de la población debía conformarse con soluciones más accesibles. La solución a sus males físicos (y psíquicos) se basó habitualmente en plantas de bajo precio y en remedios domésticos propuestos por prácticos al margen de las distintas escuelas médicas o cuyo conocimiento fue transmitido oralmente de generación en generación. Por su parte, las clases acomodadas podían complementar el poder terapéutico de la naturaleza con el uso de remedios basados en la dietética, la balneoterapia y los medicamentos simples, además de todo tipo de remedios mágicos y acústicos (música, danza) o de la terapéutica homeopática astral.

Algunos autores, como Aulo Cornelio Celso (s. I), llegaron a criticar (en el prefacio de su obra De medicina) el grado de sofisticación al que había llegado la medicina de su tiempo en contraposición a la de sus ancestros. Celso se quejó de las influencias nocivas provocadas por la ociosidad y el lujo del mundo griego y romano. La preparación de medicamentos fue una parte esencial de la práctica médica, aunque por ese mismo periodo, a decir de Plinio el Viejo, los conocimientos eran tan limitados que los médicos tenían que acudir a boticarios, quienes no salen muy bien parados en su Historia Natural, pues los acusa de adulterar fraudulentamente sus mercancías. Estas adulteraciones fueron perseguidas en épocas posteriores por las autoridades civiles mediante la creación de instituciones, como el Protomedicato, y la realización de visitas periódicas a las boticas. Por su parte, el mal uso de algunos remedios en el ámbito rural y doméstico (generalmente por parte de mujeres) llegó durante la Baja Edad Media a ser considerado práctica de brujería y castigado con la hoguera.

Albarelo con inscripción: TRIACA.MÂ. Italia, Siena o Monteluupo (c. 1480-1500). Museo de la farmacia (Lisboa).

Muchos medicamentos enumerados por Isidoro de Sevilla (siglo VI) en sus Etimologías, tales como la triaca, eran poco accesibles a la mayoría de la población. También menciona, entre los analgésicos, otros como la Spongia somnífera, elaborada a base de esponja marina de no fácil acceso y costosa de adquirir, que era impregnada de opio, beleño, mandrágora y otros elementos más asequibles. Asimismo, es posible encontrar en las Etimologías prácticas basadas en la experiencia cotidiana y de acceso abierto, como la utilización terapéutica de las aguas termales, frecuente en el periodo altoimperial, pero no muy apreciadas por la medicina romana. Algunas de las prácticas médicas incluían elementos basados en supersticiones y creencias mágico-religiosas, tanto de influencia pagana como cristiana, así como encantamientos o rezos al recoger las hierbas medicinales.

Simples, minerales y remedios exóticos, c. 1470. Matthaeus Platearius (d. 1161), Livre des Simples Médecines. Ms. Fr. Fv VI, fol. 190v, Saltykov-Chtchedrin Biblioteca Nacional de San Petersburgo (Rusia). Centre for the Study of Medicine and the Body in the Renaissance – CSMBR.

Durante el periodo medieval, la elaboración y venta de medicamentos estuvo en manos de los especieros y boticarios. Esta práctica comercial estuvo relacionada con el dominio de estos últimos de las propiedades farmacológicas de los ingredientes y los efectos de su aplicación, aunque no parece que esto último fuera fundamental. No obstante, el conocimiento adquirido durante un determinado tiempo de aprendizaje, que podía variar entre dos y ocho años, implicaba el dominio teórico acerca de la medicinas simples y compuestas y la forma de confeccionarlas correctamente, generalmente transmitido de manera empírica. La variedad de productos a la venta puede ser dividida en dos grandes grupos. Por un lado, aquellos conservados en estado natural, conocidos como drogas o especias (pimienta, canela, azafrán, jengibre, clavo de girofle y azúcar), pero también frutos secos y condimentos culinarios. El otro grupo eran las elaboraciones combinadas con las primeras de carácter principalmente medicinal (aguas aromáticas, ungüentos, clisteres…). También se vendían en las boticas productos como cera, tinta o papel, o pólvora para cañones.

Con anterioridad a la Edad Media y el Renacimiento se puso especial énfasis en conocer la especificidad del medicamento. Esta búsqueda estuvo basada en la doctrina galénica centrada en el análisis de las “complexiones” de los simples farmacológicos (es decir, sus cualidades), en conocer los principios activos y sus mecanismos de acción. La materia médica medieval dependía de los grandes tratados de la Antigüedad grecorromana, escritos por autores como Teofrasto o Dioscórides y posteriormente reelaborados en textos árabes que, a su vez, eran deudores de textos persas, siriacos, mesopotámicos, hindúes, egipcios, griegos, etc. A mediados del siglo XVI, este acervo de saberes fue nuevamente revisado y actualizado por el pensamiento humanista. Con la llegada al Nuevo Mundo y el descubrimiento de nuevas especies botánicas, la doctrina galénica se aplicó paulatinamente a las nuevas especies descubiertas. Algunas de ellas, como el palo santo (o guayaco) y la zarzaparrilla (o raíz de la China), tuvieron una rápida difusión como remedios para tratar enfermedades como el “morbo gálico” (sífilis), en plena expansión durante la Edad Moderna.

Grabado del pintor belga Jan van der Straet donde se representan las distintas fases del tratamiento a base de guayaco. Siglo XVI. Rijks Museum.

El acceso al medicamento por parte del paciente (enfermo) queda dirigido por el médico y el boticario, cuando el paciente no intenta acceder a consejos medicamentosos a través de terceras personas que no forman parte de la profesión médica reglada, pero que están interesados en ella (familiares, amigos, empíricos…). Lo habitual era que el médico redactara las recetas con las que el paciente debía acudir al boticario. Este último era el encargado de preparar las prescripciones señaladas por el médico, aunque no resultaba extraño, pese a no ser habitual, la solicitud de medicamentos por parte de enfermos, siguiendo prácticas de automedicación. Otra forma de acceder a las preparaciones medicamentosas era a través del propio médico, que en ocasiones también podía confeccionarlas. La diferente complejidad de las medicinas condicionó la forma de acceder a estos productos: cuando el médico no intervenía, las medicinas solían ser simples o poco complejas, mientras que, en los casos en que había participación de médicos, se trataba por lo general de medicamentos compuestos, es decir, de preparaciones más complejas. La labor del boticario y de sus ayudantes en la preparación de medicamentos parece que podía llegar a ser supervisada por el propio médico, quien, sin entrar en aspectos técnicos propios de la actividad del boticario, podía proveer información suplementaria sobre los medicamentos que debían elaborarse. Tampoco era extraño que el propio médico acudiera a recoger los medicamentos y los administrara directamente al paciente.

¿Quiénes tenían acceso a los medicamentos realmente? Como ya se ha dicho, no toda la población podía permitirse acceder a sanadores de alto nivel, ni tampoco a los remedios que estos proponían, generalmente basados en fórmulas magistrales elaboradas con plantas exóticas procedentes de Oriente Medio, la India, China, la cuenca mediterránea y, más adelante, de América. Estas materias primas tenían un elevado coste debido a su transporte, a los tiempos de preparación y al ideal concebido en la época sobre sus propiedades curativas, lo que impedía el acceso a tratamientos de larga duración a los grupos más desfavorecidos.

Tratamiento contra la gota, c. 1290. Medicina antiqua, Codex Vindobonensis 93, fol. 54v. Biblioteca Nacional de Austria (Viena). Centre for the Study of Medicine and the Body in the Renaissance – CSMBR.

Los miembros de las élites nobiliarias (laicas y eclesiásticas) fueron los principales clientes de las boticas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no solo compraban para su uso privado. De sus compras se beneficiaban también la familia directa y otros miembros de su entorno. Entre estos últimos habría todo tipo de servidores, de categorías sociales muy diferentes, incluso esclavos, pero también otras personas de renombre, como miembros de la baja nobleza que, por un motivo u otro, se encontraban acogidos en las casas señoriales principales. Del mismo modo, entre los beneficiados de los medicamentos destinados a una casa nobiliaria figuraban las cabalgaduras, los perros y los halcones, y también, cuando los hay, los animales exóticos que ornamentaban las mansiones (leones, avestruces, etc.). La largueza sanitaria por parte de aquellos que se lo podían permitir quedó ejemplificada también en el pago de cuidados médicos (en su sentido más amplio) a personas poco pudientes totalmente ajenas a la casa, así como a personas acogidas en instituciones hospitalarias. Pagar tratamientos sanitarios era una forma más de hacer caridad.

Esta forma de “paternalismo asistencial” no se debe confundir con una distribución de medicamentos entre todos los beneficiados por igual. De hecho, en los propios círculos nobiliarios existían diferencias en la dispensación de medicamentos en función del estatus social del enfermo. Así, en general, los purgantes estaban especialmente indicados para personajes de rango social inferior, mientras que las elaboraciones con azúcar, destinado a edulcorar el sabor de las purgas, de mejor calidad, estuvieron destinadas a los miembros de la nobleza. Mientras la servidumbre, libre o esclava, accedía a medicamentos baratos, los miembros de la nobleza fueron medicados según su rango con mejores y más caros tratamientos.

Esta desigualdad puede corroborarse directamente en los recetarios individualizados o en los tratamientos personalizados redactados por parte de médicos de renombre destinados a personajes de la realeza y de la alta nobleza donde se entremezclan simples de sencillo acceso con otros difíciles de conseguir por su elevado precio. Del mismo modo, el acceso a los nuevos productos americanos estuvo inicialmente en manos de las élites sociales, donde seguía vigente el gusto por lo exótico de épocas anteriores.

Fabricación de drogas. Ms O.1.20, fol. 241v (detalle). Siglo XIII. Trinity College Library, Universidad de Cambridge. Centre for the Study of Medicine and the Body in the Renaissance – CSMBR.

Las desigualdades en el acceso a los medicamentos se repiten también en prácticas como la sangría o los clisteres. La sangría era una práctica habitual para todos los grupos sociales y su aplicación no era regularmente realizada por los boticarios sino por los cirujanos o barberos. Ahora bien, no todas las técnicas de extracción de sangre (sanguijuelas, ventosas, incisiones y flebotomías, etc.) fueron empleadas por igual. Entre los sectores populares, donde el autocuidado era frecuente, era más habitual el empleo de sanguijuelas frente a las ventosas o las flebotomías que requerían la presencia de personas formadas en su realización. Los clisteres constituían un conjunto de aparatos y procedimientos mediante los cuales se introducían líquidos por vía anal en el recto y el colon. También estaban ampliamente difundidos y, en los territorios de la Corona de Aragón, los boticarios alquilaban un aparato para administrarlos que se denominaba “mànega” o “manegueta”. Este remedio medicinal aparece frecuentemente como elemento descriptivo en los sermones de San Vicente Ferrer, una fuente extraordinaria para conocer la utilización masiva de algunas prácticas y medicamentos.

Hasta la llegada de la sanidad universal, el acceso al medicamento estuvo condicionado por la capacidad económica del paciente. Los medicamentos que se podían permitir los sectores sociales privilegiados no siempre tenían las virtudes exigidas para el tratamiento requerido, pero la complejidad de su elaboración era reflejo de su propia sofisticación en todos los aspectos de la vida. Pese a todo, la “generosidad” de los poderosos, en el marco de una mentalidad que historiadores como Luis García Ballester denominaba “paternalismo asistencial”, posibilitó la compartición de algunos de sus costosos tratamientos por parte de servidores y personas de su entorno que no tenían capacidad de acceder a prácticas médicas de este tipo. Los menos favorecidos, por su parte, no tuvieron más opción que recurrir a remedios más accesibles en donde la automedicación era bastante habitual.

Fernando Serrano Larráyoz
Universidad de Alcalá

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