Revolució clínica

—Les lesions, les alteracions funcionals i l’estudi d’altres causes morboses van estar al centre de la revolució mèdica del segle XIX.—

La malaltia ha estat sempre present en la vida de l’ésser humà. La forma com s’ha entès, però, ha canviat substancialment al llarg del temps: què la produeix, per què ho fa, com es manifesta, de quina manera es pot saber que algú la pateix i de quina forma és possible prevenir-la i tractar-la. A partir del segle VI dC és possible identificar amb bastant certesa les malalties descrites en diverses fonts històriques. Amb anterioritat a aquesta època, només es disposava d’informació fragmentada sobre malalties infeccioses. A la selva tropical, el clima càlid i humit va propiciar el contacte amb microorganismes com el plasmodi de la malària. Quan l’hàbitat va passar a ser la sabana, un clima càlid però sec va obrir la porta a nous paràsits com el tripanosoma, causant de la malaltia del son, que el parasitaran. Durant el neolític, les noves activitats desenvolupades per la humanitat, com l’agricultura i la ramaderia, el van posar en contacte amb gèrmens que vivien en l’aigua, com l’anquilòstom, que penetrava per la planta del peu quan va començar a cultivar-se l’arròs. També es va produir el pas de paràsits d’animals als éssers humans, particularment quan es va produir l’increment dels contactes amb la domesticació i la ramaderia. Així va ocórrer amb el bacil tuberculós, que inicialment infestava animals com el porc, que va passar a ser causa de malaltia humana quan aquest animal va ser domesticat. Altres malalties van ser propiciades per canvis tecnològics. Per exemple, el descobriment del foc va permetre cuinar aliments, cosa que van comportar un augment del consum d’hidrats de carboni i la presència de càries.

Al llarg de la història es troben interpretacions diferents del fet d’emmalaltir segons que es fonamenten en l’empirisme, en les creences o en la ciència. La malaltia es pot abordar des de l’empirisme, quan s’assumeix allò que es repeteix sense necessitat de donar-li una explicació racional; des de les creences, si es basa en l’existència de forces sobrenaturals (creences màgiques) o d’éssers superiors (creences religioses) que actuen sobre l’home i són responsables de les seues malalties; o des de la ciència, quan qualsevol aspecte de la malaltia es basa en la lògica i en la raó. La nostra medicina científica actual prové de la medicina grega clàssica, basada en l’anomenada teoria humoral, segons la qual en l’organisme humà hi havia quatre humors o fluids: la sang, la bilis groga, la bilis negra i la flegma. Quan aquests humors estaven equilibrats, és a dir, en la quantitat adequada, la seua composició —resultat de la mescla dels quatre elements (aire, aigua, foc i terra) en proporcions determinades— era la idònia i podien fluir sense obstacles per l’organisme. Per això, l’individu estava sa, lliure de malaltia. Quan algun d’aquests paràmetres es desequilibrava, apareixia l’entitat morbosa. Aquesta manera d’interpretar la patologia humana es mantindrà amb pocs canvis fins a mitjan segle XIX, quan es va produir una autèntica revolució clínica.

Bacteri Staphylococcus aureus. Wellcome Collection.

La teoria humoral va resultar insuficient per explicar les causes i les manifestacions de la malaltia, mentre que la consolidació de disciplines com la física i la química van proporcionar nous procediments diagnòstics i terapèutics. El desenvolupament de l’anatomia des del segle XVI havia permès conèixer l’estructura del cos sa mitjançant l’ús freqüent de la dissecció de cadàvers des de la baixa edat mitjana a les facultats de medicina de les universitats europees. En el primer terç del segle XIX, quan l’alteració morfològica o lesió va començar a relacionar-se amb malalties concretes per esdevenir el centre de la malaltia: la seua causa, la responsable dels signes i símptomes que presenta el pacient, la prova per establir un diagnòstic i allò que el metge ha d’eliminar per obtenir-ne el guariment. El desenvolupament d’una disciplina científica específica per al seu estudi, l’anatomia patològica, va permetre explorar no solament les lesions macroscòpiques, sinó també les microscòpiques, amb l’ajuda de les millores introduïdes en instruments òptics com el microscopi. Entre altres coses, gràcies a aquestes millores, es va poder interpretar la lesió orgànica com la suma de les cèl·lules alterades de la zona afectada, tal com Rudolph Virchow va afirmar el 1858 en la seua obra La patologia cel·lular. Les tècniques exploratòries desenvolupades a aquest efecte perseguien, com en la medicina actual, localitzar la lesió al cos del malalt mitjançant les empremtes o senyals objectius que produïa, sense necessitat d’esperar a l’autòpsia. Entre aquelles, destaquen les que aconsegueixen localitzar-la mitjançant el tacte, com la palpació; les que recullen els canvis de so produïts a la zona on la lesió es localitza, com fan la percussió i l’auscultació; o les que aconsegueixen visualitzar-la mitjançant diversos recursos, com ara les endoscòpies o les tècniques de diagnòstic per imatge, com la radioscòpia i, més recentment, la tomografia axial informatitzada o la ressonància magnètica.

Estetoscopi (Londres, 1891, National Library of Medicine). U.S. National Library of Medicine.

Aquelles malalties per a les quals aquesta explicació estructural va resultar insuficient es van abordar mitjançant l’estudi de les alteracions de les funcions orgàniques (o disfuncions), a vegades mitjançant mesuraments basats en anàlisis físiques i químiques. D’aquesta manera, es van aportar solucions a la comprensió de malalties com la diabetis en les dècades centrals del segle XIX, quan l’anàlisi d’orina, per exemple, permetia detectar la presència de glucosa o el seu augment en sang de pacients amb una disfunció pancreàtica. D’una altra banda, l’aplicació del termòmetre va permetre detectar increments de la temperatura corporal, una variable fisiològica la regulació de la qual forma part de les funcions bàsiques de l’organisme. Un altre exemple és el cardiograma, que permet visualitzar les alteracions de l’activitat elèctrica del cor, responsable del seu funcionament, de manera semblant a com l’electroencefalograma ho fa amb l’activitat elèctrica cerebral.

Malgrat tots aquests avenços, un grup important d’alteracions morboses va quedar fora d’aquest marc explicatiu i se’n va buscar la causa com a fil conductor de totes les seues manifestacions i possibilitats terapèutiques. Es van analitzar causes patògenes externes a l’organisme d’origen físic (l’aigua, el fred, la calor, l’electricitat), químic (els tòxics o verins) i biològic (paràsits, bacteris), així com causes internes, com la constitució biològica i la dotació genètica de l’individu. Aquest enfocament causal o etiopatològic va resultar especialment fèrtil en el terreny de les malalties infeccioses: el descobriment dels microorganismes com els seus agents causals va permetre abordar-ne el diagnòstic, la prevenció i el tractament a partir de l’últim quart del segle XIX.

Lesió pulmonar per tuberculosi miliar. Flickr.

D’aquesta manera, el laboratori es va convertir en un espai indispensable per al diagnòstic clínic, ja que era el lloc on es realitzaven les anàlisis de fluids orgànics o de mostres anatomopatològiques. També hi va exercir un paper crucial com a espai de fabricació de medicaments. Un laboratori especialitzat, el laboratori bacteriològic, va esdevenir una peça essencial en el diagnòstic, la prevenció i el tractament de les malalties infeccioses amb el desenvolupament de les tècniques de cultiu dels microorganismes, de detecció d’anticossos i la fabricació de sèrums, vacunes i antibiòtics.

Rentar-se les mans, una acció rutinària abans d’explorar un malalt, va marcar l’inici de les tècniques de desinfecció en dos camps de la medicina. En l’obstetrícia, va ser essencial la contribució del metge hongarès Ignaz Semmelweis en la prevenció de la infecció postpart mitjançant la utilització de la rentada de les mans amb desinfectants abans d’explorar les parteres. En la cirurgia, Joseph Lister, després de llegir els primers treballs de Louis Pasteur sobre els ferments com a microorganismes responsables de les fermentacions, va considerar que aquests éssers vius microscòpics eren els causants de la gangrena hospitalària, gravíssima infecció que apareixia amb elevada freqüència després d’un traumatisme o d’una operació quirúrgica, i va començar a utilitzar desinfectants per eliminar-los dels quiròfans i del material quirúrgic.

Mostres en un laboratori (Adrian Wressell). Wellcome Collection.

El tractament farmacològic de les malalties infeccioses es va orientar a la cerca de medicaments que eliminaren el microorganisme específic que les causava. El metge alemany Paul Ehrlich va encunyar el terme “bala màgica” per referir-se a la substància dirigida a impactar contra el microbi i destruir-lo. Va dissenyar així el salvarsan, un compost arsenical que aparentment eliminava el Treponema pallidum, agent etiològic de la sífilis. El desenvolupament posterior dels antibiòtics va tenir el mateix objectiu, l’eliminació del microorganisme responsable de la infecció. Va ser especialment significatiu el canvi del paradigma causal de les malalties infeccioses, que va conduir a la constitució de la microbiològica mèdica com a disciplina científica i va permetre avançar en el seu control i erradicació. El recorregut pels apartats anteriors permet conèixer el canvi que hi ha hagut en l’explicació de les malalties i la comprensió de la seua etiologia, diagnòstic, prevenció i tractament, una autèntica revolució clínica desenvolupada al llarg del segle XIX i primeres dècades del segle XX.

Mª José Báguena Cervellera
IILP-UV

Com citar aquest article:
Báguena Cervellera, Mª José. Revolució clínica. Sabers en acció, 13-01-2021. https://sabersenaccio.iec.cat/revolucio-clinica/.

Per a saber-ne més

Pots ampliar la informació amb la bibliografia i recursos disponibles.