Epidèmies i tecnologies

—Els pulmons d’acer i les unitats de malalts crítics entren als espais hospitalaris i a la vivència occidental de la malaltia.—

La historiografia de les tecnologies mèdiques ha patit en les dues últimes dècades una important renovació. Més enllà de l’estudi focalitzat solament en els instruments, davant el tradicional manteniment del concepte de “màquina”, com un artefacte físic utilitzat per al diagnòstic o el tractament, l’espectre s’ha ampliat a qüestions com l’impacte de les tecnologies en l’organització de l’activitat assistencial i investigadora; els processos, els coneixements i els significats lligats a la seva utilització; i els canvis professionals que han de desenvolupar-se després de la seva implantació. Des d’aquests punts de vista, les tecnologies mèdiques han estat un dels eixos centrals de la medicina a partir del segle XX amb la implantació d’un model de medicina tecnològic i hospitalocèntric. Un exemple històric de la fecunditat d’aquests enfocs és el de la creació de les unitats de malalts crítics i, directament lligada a la seva aparició, la incorporació dels respiradors artificials.

La creació d’unitats especialitzades en el tractament de malalts crítics és una novetat contemporània. Es considera un pacient com a crític quan es troba en situació clínica de disfunció o fracàs d’un o més òrgans, amb risc vital, real o potencial, fet que requereix assistència sanitària especialitzada i continuada en una àrea específica que ha rebut diversos noms al llarg del temps: medicina crítica, medicina intensiva, etc. En aquests espais s’apliquen mitjans de tractament de suport vital.

Rehabilitació d’un nen de dos anys i mig amb seqüeles de pòlio atès per una fisioterapeuta al Sudbury General Hospital Clinic Ontario, Canadà, 1953. Museum of Health Care.

No va ser fins al segle XX quan es van desenvolupar als hospitals les unitats dedicades al pacient crític. Van ser propiciades per les epidèmies de poliomielitis que van assolar extenses zones del continent europeu i d’Amèrica. Les persones malaltes de poliomielitis patien diversos tipus de dolències. En alguns casos es veien afectades les neurones motores de les banyes anteriors de la medul·la espinal, i això provocava la paràlisi dels membres inferiors. Les formes més greus, amb afectació del bulb raquidi, comprometien els músculs respiratoris i la vida del pacient, generalment infantil, perquè no es disposava de teràpies efectives. La fisioteràpia i la rehabilitació física van jugar el seu paper, però els seus efectes eren restringits en moltes ocasions. A més de les epidèmies de poliomielitis, l’atenció a ferits de les guerres de Corea i el Vietnam va jugar un paper crucial en el desenvolupament d’aquestes unitats. L’any 1950 va suposar una fita en crear-se la primera unitat d’aquest tipus a l’Hospital Peter Brigham de Boston. A Espanya, la primera unitat es va crear el 1966 a la Clínica de la Concepción de Madrid, gràcies a la iniciativa del gran internista Carlos Jiménez Díaz.

La possibilitat de prolongar la vida amb mitjans artificials es va fer realitat a partir de 1961 amb Peter Safar (1924-2003). Aquest metge d’origen vienès es va exiliar als EUA durant els anys de l’ascens del nazisme i va esdevenir un dels pioners de l’aplicació i difusió dels denominats “primers auxilis”. El 1950, Safar va crear una àrea de cures intensives en la qual mantenia els pacients sedats i ventilats. Les epidèmies de poliomielitis van obligar a concentrar els pacients amb paràlisi respiratòria en unitats anomenades de “respiració artificial”. Els sistemes de respiració artificial van ser potser els ingredients més rellevants per definir i fer possible aquestes unitats, atès que van permetre establir el concepte integrat de reanimació cardiopulmonar i cerebral.

El primer pulmó d’acer (en anglès iron lung) era un ventilador de pressió negativa que va ser instal·lat el 1927 a l’hospital Bellevue (Nova York). Va ser utilitzat per primera vegada el 21 d’octubre de 1928 al Children’s Hospital de Boston (Massachusets), en una nena en estat inconscient que presentava problemes respiratoris. La ràpida recuperació, tan sols uns segons després d’entrar a la cambra metàl·lica, va servir per popularitzar el “Drinker Respirator”, un disseny de Philip Drinker (1894-1972) i Louis Agassiz Shaw Jr. (1886-1940), catedràtics d’higiene industrial a la Harvard School of Public Health.

Diagrama de la patent de Phillip Drinker sobre un model de respirador artificial (US Patent No. 1906844. United States Patent and Trade Mark Office). Science Museum Group Journal.

El disseny original de l’aparell consistia en un tanc cilíndric rígid d’acer on s’introduïa el pacient, que s’ubicava dins de la cambra central. Una porta permetia que el cap i el coll romanguessin lliures, mentre que la resta del cos quedava en un compartiment segellat hermèticament. Es bombava un flux d’aire que, successivament, reduïa i incrementava la pressió dins la cambra, particularment, al tòrax. En disminuir la pressió al pulmó d’acer, els pulmons del pacient s’expandien i, a través del seu nas, l’aire entrava des de l’exterior de la cambra i li permetia mantenir plens els seus pulmons. Al contrari, quan la pressió del pulmó d’acer augmentava, es produïa l’expulsió de l’aire de la persona perquè el seu pit es comprimia. Amb això s’aconseguia modificar periòdicament la pressió intratoràcica i que el pulmó d’acer imités l’acció fisiològica de la respiració i propiciés que l’aire fluís cap a dins i cap a fora dels pulmons.

Però això només va ser el començament. L’aparició d’aquest nou instrument en una situació epidèmica de poliomielitis, que generava una gran alarma social, va produir modificacions en diversos fronts. Per una banda, la demanda per part dels hospitals de tot el món, en especial nord-americans i europeus, va ser enorme. També ho va ser la capacitat de construcció, limitada a les primeres fases per la lluita per la patent del respirador principalment. La disputa va involucrar, per una banda, la Universitat de Harvard, que donava suport a l’assignació de la patent a la companyia Warren Collins Inc, que havia participat amb Drinker en el disseny. Per una altra banda, hi havia un inventor de dispositius biomèdics, John Haven Emerson (1906-1992), qui va ser capaç de millorar tècnicament el respirador Drinker cap al 1931 i va aconseguir un aparell més econòmic, silenciós i funcional. La pugna per la patent, que va arribar als tribunals, va ser guanyada finalment per Emerson.

Pulmó d’acer model Emerson. Més barat, fiable i silenciós, va esdevenir el buc insígnia dels ventiladors de pressió negativa. Comptava amb velocitats variables de ventilació i permetia ser usat manualment en cas de fallada del corrent elèctric. La màquina de la imatge va ser donada al Museu del CDC per la família del pacient Barton Hebert, qui va usar l’aparell des de finals dels anys cinquanta fins a la seva mort el 2003. Smithsonian Institution.

Els hospitals van anar rebent els pulmons d’acer als anys quaranta i cinquanta del segle passat. Es van haver d’habilitar sales especials, com va succeir a Espanya, per exemple, a l’Hospital del Niño Jesús de Madrid i a l’Hospital de la Malva-rosa o la Casa de Socors de València. Tal com ha estudiat Alfons Zarzoso en un altre apartat, a finals del mes d’abril de 1953 s’anunciava l’entrega d’una mica més de 150 000 pessetes a l’Hospital Clínic de Barcelona per a l’adquisició d’un pulmó d’acer destinat a la sala d’urgències. La introducció d’aquests instruments va requerir habilitar espais físics específics i personal mèdic i d’infermeria ben format en la seva utilització. A més, la gravetat de l’epidèmia va fer que, en moltes ocasions, no hi hagués suficients aparells per a tots els infants que els necessitaven. Multitud de testimonis mèdics subratllen l’angoixa de la presa de decisions quan s’elegia els infants que havien de ser tractats amb el limitat nombre de pulmons d’acer: s’havia de prioritzar l’infant més greu, el que tenia més urgència perquè s’estava ofegant, però tenia poques possibilitats de sortir-se’n? Al menys greu? El dilema era terrible i les traqueotomies només alleugerien el problema. En ocasions se’n feia un ús excessivament extensiu, amb seqüeles posteriors.

A l’esquerra, nena poliomielítica atesa a l’Hospital del Niño Jesús de Madrid (dècada del 1950). Fotografia de Marín Santos Yubero (1903-1994). Archivo Regional de la Comunidad de Madrid. A la dreta, inauguració del pulmó d’acer instal·lat a la Casa de Socors de València el 1959, en presència de l’alcalde de la ciutat Adolf Rincón de Arellano. Arxiu Municipal de l’Ajuntament de València.

La National Foundation for Infantyle Paralisis (NFIP) va ser promoguda pel president dels Estats Units mateix, Franklin D. Roosevelt, que estava afectat també per poliomielitis. Va ser la institució que més recursos va destinar a la creació de respiratory centers per a la formació de personal sanitari (metges, tècnics especialitzats i infermers) i l’atenció a aquest tipus de pacients que, en ocasions, passaven mesos dins l’aparell. Una altra de les seves contribucions va ser la creació d’unitats mòbils que podien desplaçar-se on fes falta. Els testimonis i vivències de persones malaltes que van romandre durant llargs espais de temps dins les màquines han quedat reflectits al cinema i a la literatura.

Coberta de l’obra de Leonard C. Hawkins The man in the iron lung. The Frederick B. Snite Hisotyr. The World Book, ltd., 1956.

No obstant, va ser el 1952 quan el revolucionari mètode de tractar la insuficiència respiratòria aguda va ser millorat com a resposta al devastador brot de pòlio registrat aquell any a Copenhaguen. Davant la insuficiència d’equips de pressió negativa i els mals resultats de la seva aplicació a pacients amb afectació bulbar, es van buscar noves vies per optimitzar la ventilació artificial i es van explorar les possibilitats de la ventilació amb pressió positiva emprada per l’anestèsia moderna. Per a això, es va contactar el 25 d’agost de 1952 amb el metge anestesista danès, Bjørn Aage Ibsen (1915-2007). Dos dies més tard, el 27 d’agost, el primer pacient va rebre un tractament que combinava una traqueotomia amb la ventilació amb pressió positiva manual aplicada amb una bossa. El procediment requeria personal sanitari ben entrenat per a la seva aplicació efectiva. Es va aplicar a grups de 40 a 70 pacients diaris durant diverses setmanes, amb l’ajuda d’uns dos-cents estudiants de medicina formats per utilitzar la bossa d’Ibsen en la ventilació. Es va aconseguir així un descens significatiu de la mortalitat per poliomielitis fins un 40%, és a dir, la meitat aproximadament de les defuncions abans de la nova tècnica (80%). La ventilació amb pressió positiva va reemplaçar ràpidament el pulmó d’acer a tota Europa. Aquests últims van anar desapareixent dels hospitals amb l’arribada de nous ventiladors que controlaven la respiració a través de la intubació de les vies respiratòries i, sobre tot, després de l’èxit assolit pels programes mundials de vacunació contra la poliomielitis, que han aconseguit la seva quasi total erradicació.

Com s’ha comentat abans, els nous espais físics on es van ubicar els ventiladors es poden considerar l’origen de les unitats de vigilància intensiva, una fita en la medicina contemporània. Per això, l’assumpte constitueix un model d’estudi per a la historiografia de les tecnologies mèdiques, ja que uneix els problemes dels aspectes tècnics de l’instrument amb les necessitats generades per la creació de nous espais i noves competències professionals. La qüestió també obliga a tractar l’espinós tema de les patents dels instruments mèdics, així com la resposta donada a preocupacions socials d’envergadura, la qual cosa obliga a adoptar perspectives relatives a la història de les emocions, en especial, el concepte de compassió. Nombrosos testimonis de tot tipus de professionals que van intervenir en la posada en marxa dels pulmons d’acer ho mostren.

Rosa Ballester
UMH

María Isabel Porras
UCLM

Per a saber-ne més

Pots ampliar la informació amb la bibliografia i recursos disponibles.