Epidemias: causas y efectos

—Las enfermedades epidémicas son motores de transformación histórica, política, social, cultural, científica y económica.—

Cubierta del libro de William H. McNeill, Plagues and Peoples. Goodreads.

La aparición, en 1972, en la prestigiosa editorial Anchor Books, de la obra Plagues and Peoples del historiador y profesor de la Universidad de Chicago William H. McNeill supuso un importante reconocimiento profesional para su autor no solo en su momento, sino con posterioridad. De hecho, en la década de los ochenta y coincidiendo con la epidemia del sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), se agregó un nuevo prefacio al libro. Más tarde, historiadores de la medicina como Marcos Cueto lo señalaron como uno de los iniciadores de una nueva interpretación radical del impacto de las epidemias en el desarrollo histórico de las civilizaciones humanas y en el desenlace de muchos acontecimientos. Por ejemplo, que la Edad Media acabó por la peste negra, que la civilización incaica fue vencida por la viruela y el sarampión llegados de Europa o que la finalización de la Primera Guerra Mundial estuvo condicionada por la pandemia de gripe de 1918-1919. El argumento desarrollado por McNeill es que eventos como los cambios de los ecosistemas, la urbanización, la circulación de las personas y el desarrollo de los transportes, la pobreza, las desigualdades sociales y otros muchos factores son decisivos para entender la transmisión de enfermedades graves que son, a la vez, eventos sociales y biológicos.

La variedad de percepciones, prácticas y testimonios que surgen en una crisis epidémica hacen evidente que la enfermedad no es simplemente un hecho biológico de responsabilidad limitada a los médicos. De modo muy gráfico fue expuesto por el historiador de la medicina José Luis Peset en su monografía Enfermedad y castigo, cuando distinguió entre enfermedad como realidad social (los datos de morbilidad y mortalidad, las normativas legales y otro tipo de estrategias), enfermedad como transgresión de la norma (que pretendía encarar el problema de la interpretación de la enfermedad y mostrar cómo no hay una única norma para explicar el proceso morboso sino que la enfermedad presenta múltiples registros) y, finalmente, enfermedad como castigo y marginación (que estudia una de las consecuencias más temibles de la enfermedad, la marginación, el aislamiento a que la sociedad y, a veces, los médicos han sometido al enfermo).

Sobre este entramado complejo vamos a examinar, con la ayuda de casos concretos, algunas de las repercusiones de las epidemias que nos permiten entenderlas como agentes de transformación y cambio de las sociedades humanas. Comencemos por las consecuencias demográficas y económicas. La demografía histórica se ha servido del impacto demográfico en la mortalidad de las epidemias para explicar la dinámica poblacional. En 1971, Abdel R. Omran, tras estudiar el descenso de la mortalidad y dentro de él el de las crisis de mortalidad originadas por enfermedades epidémicas en el mundo occidental, publicó su artículo sobre la transición epidemiológica y estableció en ella tres etapas: la etapa de «pestilencia y hambrunas», la de «descenso y desaparición de las pandemias» y la de «enfermedades degenerativas y producidas por el hombre». A ellas se ha añadido una cuarta etapa, caracterizada por la reemergencia de enfermedades transmisibles, las nuevas epidemias de finales del siglo XX y primeras décadas del siglo XXI. Un interesante y reciente estudio de Vicente Pérez Moreda, publicado en el contexto de la pandemia de COVID-19 y de la puesta a disposición de los investigadores de gran cantidad de fuentes clásicas y recientes sobre las grandes pandemias, plantea unas reflexiones con las que pretende establecer un nuevo marco conceptual y analítico para estudiar las conexiones entre las manifestaciones históricas de la morbi-mortalidad epidémica y sus efectos demográficos y económicos.

Epidemia de viruela en Ciudad del Cabo (Sudáfrica), 1883. Grabado en madera. Wellcome Collection.

La primera manifestación de una irrupción epidémica es el alza de la mortalidad y de la morbilidad específicas. Por ejemplo, aunque la información sobre la mortalidad por la peste varía ampliamente entre las fuentes, se estima que entre el 30% y el 60% de la población europea murió desde el inicio del brote a mediados del siglo XIV. Aproximadamente 25 millones de muertes tuvieron lugar sólo en el continente europeo. La población de la península ibérica pasó de 6 millones a 2 o 2,5 millones. La peste negra acabó con un tercio de la población de Europa y se repitió en sucesivas oleadas hasta principios del siglo XVIII; llegó finalmente a matar a unos 200 millones de personas. Durante el siglo XVIII, la viruela alcanzó su máxima expresión como enfermedad devastadora, y se convirtió en la primera causa de mortalidad infantil. La pandemia de gripe de 1918-1919 provocó 50 millones de muertes a nivel mundial y, en nuestro país, 270 000 defunciones. La mortalidad producida por los diferentes brotes de cólera en España ascendió a 800 000 muertes entre las epidemias de 1833-1834, 1854-1855, 1865 y 1885. Datos oficiales de la OMS (agosto de 2021) calculan que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera y entre 21 000 y 143 000 defunciones por esta causa.

Según la distribución etaria y por sexo de la morbilidad y mortalidad epidémicas, sus consecuencias económicas y sociales variarán. Por ejemplo, la preferencia por la población adulta joven (20-40 años) durante la pandemia de gripe de 1918-1919 provocó mayor alteración de las actividades diarias al afectar mayoritariamente a la población activa y generó un número elevado de huérfanos, que constituyeron un importante problema social, agravado por el gran fallecimiento de mujeres embarazadas o recién paridas. Las crisis epidémicas pueden tener igualmente impacto en los restantes componentes del movimiento natural (nupcialidad y fecundidad), en el movimiento migratorio y en la estructura por edades y sexo de la población. En lo tocante a las migraciones, hay que decir que se producían en un doble sentido. Por un lado, la huida de la ciudad afectada a las zonas rurales pero también en sentido inverso, del campo a la ciudad en busca de medios de subsistencia y trabajo. Otros efectos demográficos de la mortalidad epidémica, de consecuencias económicas y sociales también importantes, pueden observarse en la distribución de la población por familias u hogares, y en su tamaño, que se puede acompañar de cambios relevantes en la distribución de la riqueza.

Personas en lo alto de un acantilado, con microbios en el aire, representados como pequeños monstruos. Arriba a la derecha, hombres usando una bomba manual para disparar chorros de “Anios Liquide” sobre el acantilado contra los microbios que caen al mar. Algunos de los microbios están etiquetados con nombres de enfermedades. Wellcome Collection.

Algunos ejemplos de costes económicos obvios son los derivados de la profilaxis, los tratamientos médicos y las hospitalizaciones. Junto a ellos, hay que considerar el absentismo laboral por enfermedad, la falta de mano de obra y, sin duda, los efectos económicos de las medidas profilácticas de aislamiento y cuarentenas. Otros gastos son los necesarios para atender a la población vulnerable, tal y como los créditos extraordinarios que el gobierno español hubo de destinar para adquirir trigo en Argentina y solventar la escasez de pan durante la pandemia de gripe de 1918-1919. La movilización de estos recursos es necesaria porque las epidemias afectan en mayor grado a las personas más necesitadas, una situación que adquiere dimensiones más dramáticas cuando coincide con episodios bélicos. De este modo, las crisis sanitarias impactan también negativamente en los seguros privados y las sociedades de socorros mutuos.

Las epidemias tienen también consecuencias políticas relevantes, tal y como lo acreditan los siguientes dos ejemplos relacionados con la viruela y la gripe. La muerte de miembros de las familias reales, como fue el caso en España de Luis I, hijo de Felipe V, así como las aterradoras noticias que llegaban de los virreinatos, marcaron la política de los Borbones en la gestión de la pandemia de la viruela. Fue uno de los motivos de la preparación y realización, entre 1803 y 1810, de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, liderada por Francisco Xavier Balmis, que difundió la vacuna jenneriana en territorios de ultramar. Por otro lado, diversas investigaciones históricas han relacionado el desarrollo de la pandemia de 1918-1919 con el final abrupto de la Primera Guerra Mundial y las deficiencias del Tratado de Versalles que no resolvió problemas estructurales que suelen mencionarse como causas de la Segunda Guerra Mundial.

Barrio de Las Provincias de Alicante, 1940. Archivo Municipal de Alicante. AlicantePedia.

Las consecuencias sociales de las epidemias son relevantes y variadas. Ha sido habitual la exclusión y el aislamiento social de las personas afectadas, con un rechazo social agravado por las deformidades provocadas por las enfermedades, tal y como sucedía con las personas afectadas por la viruela, con su característico “picado de viruelas” (the spleckel monster) o por la lepra, que permitió su aislamiento y separación del resto de la sociedad desde el siglo XI.

También ocurrió en pacientes de poliomielitis paralítica, aunque hay que subrayar en este caso su papel en la transformación de la percepción social de la discapacidad a partir de las importantes epidemias de mediados del siglo XX. Con frecuencia son las poblaciones más vulnerables, las más afectadas por las epidemias, las que, además, son objeto de exclusión social, como sucedió con la población que vivía en la barriada del castillo de Alicante. Su pobreza y las malas condiciones higiénico-sanitarias de sus viviendas se relacionaron con las epidemias de fiebre amarilla (1804), cólera (1833-1834) y la gripe de 1918-1919. En este último caso, se llegó a derribar buena parte de las casas de esa barriada y sus ocupantes debieron volver a sus lugares de origen o realojarse en los nuevos espacios. El sida protagonizó importantes cambios sociales particularmente en el ámbito de las conductas sexuales y de la seguridad en la gestión de los hemoderivados, pero también evidenció la resistencia inicial de las compañías farmacéuticas a investigar sobre medicamentos contra la enfermedad, dada la tipología de las personas afectadas primeramente y su carácter minoritario.

Litografía en color con recomendaciones de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del SIDA, creada en 1987. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1987.

Las crisis sanitarias desvelan en ocasiones las insuficiencias científicas y sanitarias, de modo que estimulan propuestas para corregirlas, aunque su materialización puede ser escasa, tal y como sucedió en España con la gripe de 1918-1919. Entre 1919 y 1922 se prepararon varios proyectos de ley relacionados con la profilaxis pública que incluían medidas sanitarias y sociales. Entre estas últimas figuraban mejoras de las condiciones laborales y de la habitabilidad de las viviendas. También se postularon medidas de higiene escolar, industrial y del trabajo, así como la instauración de los seguros sociales o, al menos, del seguro de maternidad y de enfermedad. Por su parte, entre las medidas sanitarias se preveían reformas para adaptar el marco legislativo, la organización sanitaria y las infraestructuras asistenciales e investigadoras a los conocimientos bacteriológicos vigentes acerca de las enfermedades infecciosas.

Existen muchos ejemplos de las consecuencias de las crisis epidémicas en el desarrollo científico. En ocasiones, y de forma más o menos acusada, han sido un acicate para la puesta en marcha y el desarrollo de las políticas de salud pública, a través de la creación de estructuras organizativas básicas. En el caso de la lucha antipalúdica de inicios del siglo XX en España y en las colonias africanas (Marruecos y Guinea Ecuatorial), en el terreno de la medicina contribuyó al triunfo de un estilo de trabajo con base en el laboratorio y a la puesta en marcha de la parasitología. Las epidemias de peste contribuyeron a revalorizar el papel de las disecciones sobre cadáveres humanos que favorecieron el desarrollo posterior de una nueva anatomía y mejoras en la cirugía. El miedo a que sucediera una nueva pandemia tan grave como la de gripe de 1918-1919 estimuló el diseño de un programa mundial contra esa enfermedad y la creación de la red de laboratorios regionales de influenza de la OMS en 1947, que sigue siendo una pieza clave actualmente y se trasladó a la lucha contra otros problemas sanitarios infecciosos y no infecciosos. La necesidad de dar respuesta a las parálisis respiratorias secundarias a la poliomielitis estimuló el desarrollo tecnológico, otorgó un gran protagonismo al pulmón de acero y contribuyó a la creación de las unidades de cuidados intensivos (UCI).

Las epidemias han dejado también huellas en las manifestaciones artísticas: literatura, música, pintura, escultura, cine, etc. Muchas obras artísticas recogen el impacto de las epidemias. Por ejemplo, los terribles efectos de la peste quedaron reflejados en varios cuadros de pintores tan relevantes como Rembrandt, Tiziano, Caravaggio o Pieter Bruegel el Viejo. Posteriormente, el pintor noruego Edvard Munch mostró el impacto que la pandemia de gripe de 1918-1919 le había provocado a través de sus dos autorretratos de 1919. La literatura ofrece también importantes testimonios de las experiencias provocadas por la peste. Uno de ellos es el Decamerón (1351-1353), la clásica obra de Giovanni Bocaccio, un autor testigo de la terrible epidemia de peste negra de 1348, en la que su padre y su madrastra resultaron afectados. Otros ejemplos de excepcional importancia literaria son el Diario del año de la peste (1722) de Daniel Defoe y La peste (1947) de Albert Camus. Algunas epidemias parece que también inspiraron transformaciones dentro de las propias disciplinas artísticas. Por ejemplo, la aparición de la música dodecafónica se relaciona con la traumática experiencia de la gripe de 1918-1919.

En síntesis, el estudio histórico de las epidemias permite analizar las repercusiones demográficas, económicas, sociales, políticas, científicas y culturales e iluminan aspectos de la vida cotidiana y de las vivencias de la población, que no son captadas en situaciones de normalidad, pero también permite tomar conciencia de su poder transformador.

María Isabel Porras
UCLM

Rosa Ballester
UMH

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