Epidemias y tecnologías

—Los pulmones de acero y las unidades de enfermos críticos entran en los espacios hospitalarios y en la vivencia occidental de la enfermedad.—

La historiografía de las tecnologías médicas ha sufrido en las dos últimas décadas una importante renovación. Más allá del estudio focalizado solamente en los instrumentos, frente al tradicional mantenimiento del concepto de “máquina”, como un artefacto físico utilizado para el diagnóstico o el tratamiento, el espectro se ha ampliado a cuestiones como el impacto de las tecnologías en la organización de la actividad asistencial e investigadora; los procesos, los conocimientos y los significados ligados a su utilización; y los cambios profesionales que tienen que desarrollarse tras su implantación. Desde esos puntos de vista, las tecnologías médicas han sido uno de los ejes centrales de la medicina a partir del siglo XX con la implantación de un modelo de medicina tecnológico y hospitalocéntrico. Un ejemplo histórico de la fecundidad de estos enfoques es el de la creación de las unidades de enfermos críticos y, directamente ligada a su aparición, la incorporación de los respiradores artificiales.

La creación de unidades especializadas en el tratamiento de enfermos críticos es una novedad contemporánea. Se considera un paciente como crítico cuando se encuentra en situación clínica de disfunción o fracaso de uno o más órganos, con riesgo vital, real o potencial, lo que requiere asistencia sanitaria especializada y continuada en un área específica que ha recibido varios nombres a lo largo del tiempo: medicina crítica, medicina intensiva, etc. En estos espacios se aplican medios de tratamiento de soporte vital

Rehabilitación de un niño de dos años y medio con secuelas de polio atendido por una fisioterapeuta en Sudbury General Hospital Clinic Ontario, Canadá, 1953. Museum of Health Care.

No fue hasta el siglo XX cuando se desarrollaron en los hospitales las unidades dedicadas al paciente crítico. Fueron propiciadas por las epidemias de poliomielitis que asolaron extensas zonas del continente europeo y de América. Las personas enfermas de poliomielitis sufrían diversos tipos de dolencias. En algunos casos se veían afectadas las neuronas motoras de las astas anteriores de la médula espinal, lo que provocaba la parálisis de los miembros inferiores. Las formas más graves, con afectación del bulbo raquídeo, comprometían los músculos respiratorios y la vida del paciente, por lo general infantil, porque no se disponía de terapias efectivas. La fisioterapia y la rehabilitación física jugaron su papel, pero sus efectos eran restringidos en muchas ocasiones. Además de las epidemias de poliomielitis, la atención a heridos de las guerras de Corea y Vietnam jugó un papel crucial en el desarrollo de estas unidades. El año 1950 supuso un hito al crearse la primera unidad de este tipo en el Hospital Peter Brigham de Boston. En España, la primera unidad se creó en 1966 en la Clínica de la Concepción de Madrid, gracias a la iniciativa del gran internista Carlos Jiménez Díaz.

La posibilidad de prolongar la vida con medios artificiales se hizo realidad a partir de 1961 con Peter Safar (1924-2003). Este médico de origen vienés se exilió en los EE. UU. durante los años del ascenso del nazismo y se convirtió en uno de los pioneros de la aplicación y difusión de los denominados “primeros auxilios”. En 1950, Safar creó un área de cuidados intensivos en la que mantenía a los pacientes sedados y ventilados. Las epidemias de poliomielitis obligaron a concentrar a los pacientes con parálisis respiratoria en unidades llamadas de “respiración artificial”. Los sistemas de respiración artificial fueron quizá los ingredientes más relevantes para definir y hacer posible estas unidades, dado que permitieron establecer el concepto integrado de reanimación cardiopulmonar y cerebral.

El primer pulmón de acero (en inglés iron lung) era un ventilador de presión negativa que fue instalado en 1927 en el hospital Bellevue (Nueva York). Fue utilizado por primera vez el 21 de octubre de 1928 en el Children’s Hospital de Boston (Massachusets), en una niña en estado inconsciente que presentaba problemas respiratorios. La rápida recuperación, tan solo unos segundos después de entrar en la cámara metálica, sirvió para popularizar el “Drinker Respirator”, un diseño de Philip Drinker (1894–1972) y Louis Agassiz Shaw Jr. (1886-1940), catedráticos de higiene industrial en la Harvard School of Public Health.

Diagrama de la patente de Phillip Drinker sobre un modelo de respirador artificial (US Patent No. 1906844. United States Patent and Trade Mark Office). Science Museum Group Journal.

El diseño original del aparato consistía en un tanque cilíndrico rígido de acero donde se introducía al paciente, que se ubicaba dentro de la cámara central. Una puerta permitía que la cabeza y el cuello permanecieran libres, mientras que el resto del cuerpo quedaba en un compartimento sellado herméticamente. Se bombeaba un flujo de aire que, sucesivamente, reducía e incrementaba la presión dentro de la cámara, particularmente, en el tórax. Al disminuir la presión en el pulmón de acero, los pulmones del paciente se expandían y, a través de su nariz, el aire entraba desde el exterior de la cámara y le permitía mantener llenos sus pulmones. Por el contrario, cuando la presión del pulmón de acero aumentaba, se producía la expulsión del aire de la persona porque su pecho se comprimía. Con ello se conseguía modificar periódicamente la presión intratorácica y que el pulmón de acero imitara la acción fisiológica de la respiración y propiciara que el aire fluyera hacia dentro y hacia fuera de los pulmones.

Pero esto solo fue el comienzo. La aparición de este nuevo instrumento en una situación epidémica de poliomielitis, que generaba una gran alarma social, produjo modificaciones en varios frentes. Por un lado, la demanda por parte de los hospitales de todo el mundo, en especial norteamericanos y europeos, fue enorme. También lo fue la capacidad de construcción, limitada en las primeras fases por la lucha por la patente del respirador principalmente. La disputa involucró, por un lado, a la Universidad de Harvard, que apoyaba que la patente se le asignara a la compañía Warren Collins Inc, que había participado con Drinker en el diseño. Por otro lado, se encontraba un inventor de dispositivos biomédicos, John Haven Emerson (1906-1992), quien fue capaz de mejorar técnicamente el respirador Drinker hacia 1931 y logró un aparato más económico, silencioso y funcional. La pugna por la patente, que llegó a los tribunales, fue ganada finalmente por Emerson.

Pulmón de acero modelo Emerson. Más barato, fiable y silencioso, se convirtió en el buque insignia de los ventiladores de presión negativa. Contaba con velocidades variables de ventilación y permitía ser usado manualmente en caso de fallo de la corriente eléctrica. La máquina de la imagen fue donada al Museo del CDC por la familia del paciente Barton Hebert, quien usó el aparato desde finales de los años 50 hasta su muerte en 2003. Smithsonian Institution.

Los hospitales fueron recibiendo los pulmones de acero en los años 40 y 50 del siglo pasado. Tuvieron que habilitarse salas especiales, como sucedió en España, por ejemplo, en el Hospital del Niño Jesús de Madrid y en el Hospital de la Malvarrosa o la Casa de Socorro en Valencia. Tal y como ha estudiado Alfons Zarzoso en otro apartado, a finales del mes de abril de 1953 se anunciaba la entrega de algo más de 150 000 pesetas al Hospital Clínico de Barcelona para la adquisición de un pulmón de acero destinado a la sala de urgencias. La introducción de estos instrumentos requirió habilitar espacios físicos específicos y personal médico y de enfermería bien formado en su utilización. Además, la gravedad de la epidemia hizo que, en muchas ocasiones, no hubiera suficientes aparatos para todos los niños que los necesitaban. Multitud de testimonios médicos subrayan la angustia de la toma de decisiones cuando se elegía a los niños que debían ser tratados con el limitado número de pulmones de acero: ¿se debía priorizar al niño más grave, aquel que tenía más urgencia por estar ahogándose, pero tenía pocas posibilidades de salir adelante? ¿Al menos grave? El dilema era terrible y las traqueotomías solo aliviaban el problema. En ocasiones se hacía un uso excesivamente extensivo de las mismas, con secuelas posteriores.

A la izquierda, niña poliomielítica atendida en el Hospital del Niño Jesús de Madrid (década de 1950). Fotografía de Marín Santos Yubero (1903-1994). Archivo Regional de la Comunidad de Madrid. A la derecha, inauguración del pulmón de acero instalado en la Casa de Socorro de Valencia en 1959, en presencia del alcalde de la ciudad Adolf Rincón de Arellano. Archivo Municipal del Ayuntamiento de Valencia.

La National Foundation for Infantyle Paralisis (NFIP) fue promovida por el propio presidente de Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, que estaba afectado también por poliomielitis. Fue la institución que más recursos destinó a la creación de respiratory centers para la formación de personal sanitario (médicos, técnicos especializados y enfermeros) y la atención a este tipo de pacientes que, en ocasiones, pasaban meses dentro del aparato. Otra de sus contribuciones fue la creación de unidades móviles que podían desplazarse a donde hiciera falta. Los testimonios y vivencias de personas enfermas que permanecieron durante largos espacios de tiempo dentro de las máquinas han quedado reflejados en el cine y en la literatura.

Cubierta de la obra de Leonard C. Hawkins The man in the iron lung. The Frederick B. Snite Hisotyr. The World Book, ltd., 1956.

No obstante, fue en 1952 cuando el revolucionario método de tratar la insuficiencia respiratoria aguda fue mejorado como respuesta al devastador brote de polio registrado ese año en Copenhague. Ante la insuficiencia de equipos de presión negativa y los malos resultados de su aplicación a pacientes con afectación bulbar, se buscaron nuevas vías para optimizar la ventilación artificial y se exploraron las posibilidades de la ventilación con presión positiva empleada por la anestesia moderna. Para ello, se contactó el 25 de agosto de 1952 con el médico anestesista danés, Bjørn Aage Ibsen (1915-2007). Dos días más tarde, el 27 de agosto, el primer paciente recibió un tratamiento que combinaba la traqueotomía con la ventilación con presión positiva manual aplicada con una bolsa. El procedimiento requería personal sanitario bien entrenado para su aplicación efectiva. Se aplicó a grupos de 40 a 70 pacientes diarios durante varias semanas, con la ayuda de unos doscientos estudiantes de medicina formados para utilizar la bolsa de Ibsen en la ventilación. Se consiguió así un descenso significativo de la mortalidad por poliomielitis hasta un 40%, es decir, la mitad aproximadamente de los fallecimientos antes de la nueva técnica (80%). La ventilación con presión positiva reemplazó rápidamente al pulmón de acero en toda Europa. Estos últimos fueron desapareciendo de los hospitales con la llegada de nuevos ventiladores que controlaban la respiración a través de la intubación de las vías respiratorias y, sobre todo, tras el éxito alcanzado por los programas mundiales de vacunación contra la poliomielitis, que han logrado su casi erradicación.

Como se ha comentado antes, los nuevos espacios físicos donde se ubicaron los ventiladores pueden considerarse el origen de las unidades de vigilancia intensiva, un hito en la medicina contemporánea. Por ello, el asunto constituye un modelo de estudio para la historiografía de las tecnologías médicas al aunar los problemas de los aspectos técnicos del instrumento con las necesidades generadas por la creación de nuevos espacios y nuevas competencias profesionales. La cuestión también obliga a tratar el peliagudo tema de las patentes de los instrumentos médicos, así como la respuesta dada a preocupaciones sociales de envergadura, lo que obliga a adoptar perspectivas relativas a la historia de las emociones, en especial, el concepto de compasión. Numerosos testimonios de todo tipo de profesionales que intervinieron en la puesta en marcha de los pulmones de acero dan cuenta y razón de ello.

Rosa Ballester
UMH

María Isabel Porras
UCLM

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