La cambiante pluralidad asistencial

—Las relaciones entre las diversas opciones para curar la enfermedad a lo largo de la historia han sido poliédricas y sin patrones uniformes.—

Baja Edad Media, Corona de Aragón: se aplican ambiguamente las normas que tenían como objeto conseguir que solo pudiesen llevar a cabo actividades curativas los que tuviesen una formación regular. Así, las mismas autoridades que en ocasiones condenaban a los sanadores irregulares, en otras les concedían licencias sin ningún tipo de reserva. Judíos y musulmanes practicaron la medicina en ocasiones sin ningún tipo de licencia, en otras con ellas, como ocurría en el Reino de Valencia. Fue la competencia del sanador el factor que dictó su aceptación social.

El empírico de Cornelius Dusart. Wellcome Collection.

1551, Valladolid: un escribano da fe de la solicitud de una viuda residente en el Valle de Valdegovia (Álava), para que el órgano encargado del control profesional de médicos y otras ocupaciones sanitarias, el Protomedicato de Castilla, le otorgue una licencia para sanar diversas enfermedades, habitualmente de mujeres. Otras personas de ambos sexos sin formación reglada, especializadas en sanar determinados padecimientos, también solicitaron tales licencias, lo que indica que el procedimiento no era excepcional. Curanderas, sacamuelas, hueseros y otros sanadores se sometieron a escrutinio de este Tribunal para poder ejercer sus ocupaciones sin trabas. Otros no se molestaban, por falta de interés o de medios, en iniciar semejante proceso burocrático.

Siglo XVII, Castilla: los agentes de salud sin formación regular siguen ejerciendo. Aunque en algunas ocasiones eran perseguidas (eran por lo general mujeres) por las autoridades civiles y religiosas, su competencia sanadora les otorgaba legitimidad. Tenían “licencia social para sanar”.

1768, Alicante: un concejal de la ciudad, ante el aumento del número de casos de enfermedades y de la mortalidad, indica que la solución ha de buscarse en los medios humanos (médicos, cirujanos, medidas de salud pública) y en los divinos “implorando la Misericordia de la Omnipotencia”. A lo largo del siglo XVIII numerosas rogativas organizadas por las autoridades civiles y religiosas trataron de combatir la sequía y la enfermedad.

Portada de Las preocupaciones en medicina, Jesús Rodríguez López (Lugo, 1896). Biblioteca Galiciana.

1896, Lugo: Jesús Rodríguez López, médico, publica una obra denominada Las preocupaciones en Medicina. Se pregunta: “¿cómo es posible que las autoridades contemplen tranquilamente los repetidos desatinos criminales hechos de los curanderos, que no pueden por lo grandes encubrir ni disculpar a pesar de las preocupaciones que siembran en la empobrecida conciencia de sus clientes para propio beneficio?”.

1939, Alemania: se establece el título de Heilpraktiker para regular las actividades de las personas practicantes de la hidroterapia, naturopatía, homeopatía y otras terapias. No se precisaba una formación regulada para obtenerlo, pero sí se debía aprobar un examen confeccionado por médicos. Aunque criticado, este título sigue vigente.

1945, Francia: se establece el régimen general de seguridad social. El estado paga una fracción de los medicamentos homeopáticos recetados. El porcentaje subvencionado fue bajando con el tiempo hasta desaparecer a principios del año 2021.

1958, Madrid: Antonio Castillo de Lucas, médico, folclorista, paremiólogo, publica la obra Folkmedicina, con materiales recopilados en España desde los años treinta. El interés práctico de la obra es, según el autor, realizar una valoración científica de los remedios populares, todo ello con el fin de aceptar los útiles y rechazar los perjudiciales para la salud, a la vez que se evitaba el intrusismo nocivo de brujas y curanderos.

1998, Bethesda, Estados Unidos: se crea el National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) como parte de los National Institutes of Health, la principal agencia gubernamental estadounidense dedicada a la investigación biomédica y de salud pública. El NCCIH tiene como misión definir, a través de una investigación científica rigurosa, la utilidad y seguridad de las intervenciones de salud complementarias e integradoras y su papel en la mejora de la salud y la atención sanitaria.

2002, España: se aprueban, por Real Decreto, los Estatutos Generales del Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas. En ellos se establece que sus funciones, entre otras, son “… la realización de actos y tratamientos de masaje, osteopatía, quiropraxia, técnicas terapéuticas reflejas y demás terapias manuales específicas, alternativas o complementarias afines al campo de competencia de la fisioterapia que puedan utilizarse en el tratamiento de usuarios”. En Estados Unidos los doctores en medicina osteopática (DO), que se apoyan en el principio de que los antecedentes de la enfermedad y del trauma físico del paciente están escritos en la estructura del cuerpo, ejercen la medicina en pie de igualdad con los doctores en medicina (MD).

Portada de Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023 (Ginebra, 2012). OMS.

2013, Ginebra: se publica la Estrategia de la Organización Mundial de la Salud sobre medicina tradicional, 2014-2023. Se insta a los estados miembros a promover la utilización segura y eficaz de la medicina tradicional y complementaria con las regulaciones precisas. Se trata de la puesta al día de la Estrategia de la Organización Mundial de la Salud sobre medicina tradicional, 2002-2005, un documento previo que ya había abogado en la misma dirección.

2014, India: tras el establecimiento, desde los años setenta del siglo XX, de instituciones gubernamentales de control de diversas formas de sanar distintas a la biomedicina, se crea el Ministerio de Ayurveda, Yoga y Naturopatía, Unani, Siddha y Homeopatía (abreviado como AYUSH) con el propósito de desarrollar la educación, la investigación y la propagación de estas terapias en el país.

2015, Australia: el National Health and Medical Research Council publica un informe en el que se establece que no hay ninguna prueba de la efectividad de la homeopatía frente a enfermedad alguna.

Estos ejemplos, y otros centenares posibles, desde la Baja Edad Media a la actualidad y en diversas zonas geográficas, muestran que las relaciones entre los diversos agentes de salud han adoptado un amplio abanico de formas. A lo largo de los siglos no ha habido una evolución homogénea de estas relaciones que haya permitido, como signo de progreso, el predominio absoluto de la biomedicina.

La historia pone de manifiesto los elementos que han ido configurando en cada momento la pluralidad de instancias asistenciales. Una de las primeras cuestiones que se debe considerar es si hay formas culturales dominantes de entender las enfermedades y su etiología, o si, por el contrario, hay varias opciones que pueden competir o convivir. El galenismo fue durante siglos el modo de entender el lenguaje de la enfermedad compartido por sanadores, con formación regular o no, y la población. Otras opciones, relacionadas con el origen sobrenatural de las enfermedades, también eran posibles y aceptadas, siempre y cuando se acomodasen a la ortodoxia religiosa. En 1958, Castillo de Lucas todavía distinguía en las creencias relacionadas con la enfermedad las supersticiosas o falsas y las religiosas o verdaderas.

Exvoto al Cristo de los Desamparados y Nuestra Señora de los Reyes, por haber intercedido en la enfermedad de Carmen Pinto, Sevilla, 1883. Wellcome Collection.

También se debe analizar si una determinada forma de sanar aspira a que sus saberes y prácticas sean las únicas armas en la lucha contra la enfermedad, así como la fuente de legitimación de tal pretendida hegemonía. Es el caso de la oposición entre ciencia e ignorancia, tan común desde hace siglos en libros de popularización de la medicina o en relatos de médicos rurales o en contextos coloniales. Desde el siglo XIX también se puede encontrar esta dicotomía en estudios de medicina popular escritos por médicos y campañas de educación sanitaria. Esta oposición se produce entre lo que se considera ciencia en cada momento y lo que no lo es, una frontera que a lo largo de la historia se ha mostrado difícil de establecer, movible y permeable.

La hegemonía pretendida ha de estar respaldada por las autoridades políticas centrales y locales que pueden usar la coerción para limitar la oferta de algunas opciones asistenciales. El compromiso del poder con esta tarea varía y tiene que ver con factores complejos en los que el uso de una determinada forma de medicina como herramienta de poder es elemento fundamental. Pero también hay que considerar los factores económicos y en qué medida son modulados por las autoridades o éstas se ven moduladas por aquellos. Así, los gobernantes y organismos internacionales han valorado si limitar las alternativas asistenciales a la dominante podría suprimir casi cualquier posibilidad de curación para determinados segmentos de la población. Como consecuencia de la necesidad de facilitar el acceso a agentes de salud se apoyó y se apoya a formas de entender la salud y enfermedad muy diferentes entre sí.

De crucial importancia para la conformación social de la pluralidad asistencial ha sido la valoración de la eficacia terapéutica. El recurso a sanadores no reglados, el surgimiento de sistemas terapéuticos alternativos ⎯como la homeopatía⎯ o el recurso a formas de sanar propias de otras culturas hay que entenderlo en el contexto de la búsqueda de la curación o del bienestar. Lo hegemónico puede ser, o ser percibido, como inefectivo y la historia muestra que las poblaciones buscan alivio y dan legitimación social a opciones asistenciales subalternas, que pueden estar muy alejadas del modo dominante de curar.

Una persona india de alto rango en una postura de yoga (la postura del arco o dhanurāsana). Gouache de un pintor indio. Wellcome Collection.

En la conformación de la pluralidad asistencial de los países ricos en los últimos setenta u ochenta años han ido variando las relaciones entre los elementos señalados. Tras la Segunda Guerra Mundial, los éxitos de la medicina científico-experimental -que venía siendo apoyada por las autoridades de manera efectiva desde finales del siglo XIX- en el control de las enfermedades infecciosas, junto con la extensión de la cobertura sanitaria financiada con fondos públicos, hizo pensar que esta forma de sanar se impondría a otras formas de curar y prevenir las enfermedades, que irían desapareciendo. Sin embargo, solo dos décadas después del final del conflicto bélico, la biomedicina, crecientemente tecnologizada, empezó a recibir críticas. Diversos pensadores pusieron de manifiesto sus limitaciones a la hora de considerar los determinantes sociales del enfermar y resaltaron los componentes de control social de algunas actividades médicas. Daban así voz a una creciente incomodidad con el modo dominante de enfrentar la enfermedad y la muerte. En este contexto, la mayoría de las enfermedades infecciosas no pudieron ser erradicadas y surgieron nuevas. Además, la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas se vio acompañada de un aumento de las enfermedades crónico-degenerativas, frente a las que la biomedicina no está resultando tan exitosa. Se volvieron a utilizar formas de sanar que habían caído en la irrelevancia, recurriéndose a las vigentes en otras regiones, que además de curar también prometían mayor bienestar.

Ante estas circunstancias, las relaciones entre diferentes formas de sanar han continuado reorganizándose y redefiniéndose y las fronteras entre unas y otras mostrándose permeables o tratando de ser impenetrables. El objetivo de la cobertura sanitaria universal con los recursos de la hegemónica biomedicina se ha mostrado inalcanzable. En algunos países ricos ni siquiera ha sido posible plantearlo. Los sistemas sanitarios de titularidad pública, crecientemente mal dotados, comenzaron a verse superados por la demanda. Nos encontramos, pues, en una situación de cambio. Si algo nos ha enseñado la historia es que este proceso de mutación en las relaciones de las diversas instancias asistenciales es la norma y hay que considerar todos los elementos que lo pueden explicar.

Enrique Perdiguero-Gil
IILP-UMH

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