La canviant pluralitat assistencial

—Les relacions entre les diverses opcions per curar la malaltia al llarg de la història han estat polièdriques i sense patrons uniformes.—

Baixa edat mitjana, Corona d’Aragó: s’apliquen ambiguament les normes que tenien com a objecte aconseguir que només poguessin dur a terme activitats curatives qui tingués una formació regular. Així, les mateixes autoritats que en ocasions condemnaven els sanadors irregulars, en altres els concedien llicències sense cap tipus de reserva. Jueus i musulmans van practicar la medicina en ocasions sense cap tipus de llicència, en altres amb elles, com ocorria al Regne de València. Va ser la competència del sanador el factor que va dictar la seva acceptació social.

L’empíric de Cornelius Dusart. Wellcome Collection.

1551, Valladolid: un escrivà dona fe de la sol·licitud d’una vídua resident al Valle de Valdegovia (Àlaba), per tal que l’òrgan encarregat del control professional de metges i altres ocupacions sanitàries, el Protomedicat de Castella, li atorgui una llicència per a guarir diverses malalties, habitualment de dones. Altres persones d’ambdós sexes sense formació reglada, especialitzades en guarir determinats patiments, també van sol·licitar tals llicències, la qual cosa indica que el procediment no era excepcional. Curanderes, arrencaqueixals, algebristes i altres sanadors es van sotmetre a l’escrutini d’aquest Tribunal per poder exercir les seves ocupacions sense traves. Altres no es molestaven, per falta d’interès o de mitjans, en iniciar un procés burocràtic com aquest.

Segle XVII, Castella: els agents de salut sense formació regular segueixen exercint. Malgrat que en algunes ocasions eren perseguides (generalment eren dones) per les autoritats civils i religioses, la seva competència sanadora els atorgava legitimitat. Tenien “llicència social per guarir”.

1768, Alacant: un regidor de la ciutat, davant l’augment del nombre de casos de malalties i de la mortalitat, indica que la solució s’ha de buscar en els mitjans humans (metges, cirurgians, mesures de salut pública) i en els divins “implorant la Misericòrdia de l’Omnipotència”). Al llarg del segle XVIII nombroses rogatives organitzades per les autoritats civils i religioses van intentar combatre la sequera i la malaltia.

Portada de Las preocupaciones en medicina, Jesús Rodríguez López (Lugo, 1896). Biblioteca Galiciana.

1896, Lugo: Jesús Rodríguez López, metge, publica una obra denominada Les preocupacions en Medicina. Es pregunta: “com és possible que les autoritats contemplin tranquil·lament els repetits disbarats criminals fets dels curanderos, que no poden de tan grans com són encobrir ni disculpar a pesar de les preocupacions que sembren en l’empobrida consciència dels seus clients per al seu propi benefici?”.

1939, Alemanya: s’estableix el títol de Heilpraktiker per regular les activitats de les persones practicants de la hidroteràpia, naturopatia, homeopatia i altres teràpies. No es precisava una formació regulada per obtenir-lo, però sí calia aprovar un examen confeccionat per metges. Encara que criticat, aquest títol segueix vigent.

1945, França: s’estableix el règim general de seguretat social. L’estat paga una fracció dels medicaments homeopàtics receptats. El percentatge subvencionat va anar baixant amb el temps fins a desaparèixer a principis de l’any 2021.

1958, Madrid: Antonio Castillo de Lucas, metge, folklorista, paremiòleg, publica l’obra Folkmedicina, amb materials recopilats a Espanya des dels anys trenta. L’interès pràctic de l’obra és, segons l’autor, realitzar una valoració científica dels remeis populars, tot plegat amb la finalitat d’acceptar els útils i rebutjar els perjudicials per a la salut, alhora que s’evitava l’intrusisme nociu de bruixes i curanderos.

1998, Bethesda, Estats Units: es crea el National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) com a part dels National Institutes of Health, la principal agència governamental estatunidenca dedicada a la recerca biomèdica i de salut pública. El NCCIH té com a missió definir, a través d’una investigació científica rigorosa, la utilitat i seguretat de les intervencions en salut complementàries i integradores i el seu paper en la millora de la salut i l’atenció sanitària.

2002, Espanya: s’aproven, per Reial Decret, els Estatuts Generals del Consell General de Col·legis de Fisioterapeutes. En ells s’estableix que les seves funcions, entre altres, són “… la realització d’actes i tractaments de massatge, osteopatia, quiropràxia, tècniques terapèutiques reflexes i altres teràpies manuals específiques, alternatives o complementàries afins al camp de competència de la fisioteràpia que puguin utilitzar-se en el tractament d’usuaris”. Als Estats Units els doctors en medicina osteopàtica (DO), que es basen en el principi que els antecedents de la malaltia i del trauma físic del pacient estan escrits en l’estructura del cos, exerceixen la medicina en peu d’igualtat amb els doctors en medicina (MD).

Portada d’Estratègia de l’OMS sobre medicina tradicional 2014-2023 (Ginebra, 2012). OMS.

2013, Ginebra: es publica l’Estratègia de la Organització Mundial de la Salut sobre medicina tradicional, 2014-202”. S’insta als estats membres a promoure la utilització segura i eficaç de la medicina tradicional i complementària amb les regulacions precises. Es tracta de l’actualització de l’Estratègia de l’Organització Mundial de la Salut sobre medicina tradicional, 2002-2005, un document previ que ja havia advocat en la mateixa direcció.

2014, Índia: després de l’establiment, des dels anys setanta del segle XX, d’institucions governamentals de control de diverses formes de guarir diferents a la biomedicina, es crea el Ministeri d’Aiurveda, Ioga i Naturopatia, Unani, Siddha i Homeopatia (abreviat com a AYUSH) amb el propòsit de desenvolupar l’educació, la recerca i la propagació d’aquestes teràpies al país.

2015, Austràlia: el National Health and Medical Research Council publica un informe en què s’estableix que no hi ha cap prova de l’efectivitat de l’homeopatia davant cap malaltia.

Aquests exemples, i altres centenars de possibles, des de la baixa edat mitjana fins l’actualitat i en diverses zones geogràfiques, mostren que les relacions entre els diversos agents de salut han adoptat un ampli ventall de formes. Al llarg dels segles no hi ha hagut una evolució homogènia d’aquestes relacions que hagi permès, com a signe de progrés, el predomini absolut de la biomedicina.

La història posa de manifest els elements que han anat configurant en cada moment la pluralitat d’instàncies assistencials. Una de les primeres qüestions que cal considerar és si hi ha formes culturals dominants d’entendre les malalties i la seva etiologia, o si, pel contrari, hi ha diverses opcions que poden competir o conviure. El galenisme va ser durant segles la manera d’entendre el llenguatge de la malaltia compartit per sanadors, amb formació regular o no, i la població. Altres opcions, relacionades amb l’origen sobrenatural de les malalties, també eren possibles i acceptades, sempre i quan s’acomodessin a l’ortodòxia religiosa. El 1958, Castillo de Lucas encara distingia en les creences relacionades amb la malaltia les supersticioses o falses i les religioses o veritables.

Exvot al Crist dels Desemparats i la Mare de Déu dels Reis, per haver intercedit en la malaltia de Carmen Pinto, Sevilla, 1883. Wellcome Collection.

També cal analitzar si una determinada forma de guarir aspira a què els seus sabers i pràctiques siguin les úniques armes en la lluita contra la malaltia, així com la font de legitimació d’aquesta pretesa hegemonia. És el cas de l’oposició entre ciència i ignorància, tan comuna des de fa segles en llibres de popularització de la medicina o en relats de metges rurals o en contextos colonials. Des del segle XIX també es pot trobar aquesta dicotomia en estudis de medicina popular escrits per metges i campanyes d’educació sanitària. Aquesta oposició es produeix entre allò que es considera ciència en cada moment i allò que no ho és, una frontera que al llarg de la història s’ha mostrat difícil d’establir, movible i permeable.

L’hegemonia pretesa ha d’estar recolzada per les autoritats polítiques centrals i locals que poden usar la coerció per limitar l’oferta d’algunes opcions assistencials. El compromís del poder amb aquesta tasca varia i té a veure amb factors complexos en què l’ús d’una determinada forma de medicina com a eina de poder és element fonamental. Però també cal considerar els factors econòmics i de quina manera són modulats per les autoritats o aquestes es veuen modulades per aquells. Així, els governants i organismes internacionals han valorat si limitar les alternatives assistencials a la dominant podria suprimir gairebé qualsevol possibilitat de curació per a determinats segments de la població. Com a conseqüència de la necessitat de facilitar l’accés a agents de salut s’ha donat i es dona suport a formes d’entendre la salut i la malaltia molt diferents entre sí.

De crucial importància per a la conformació social de la pluralitat assistencial ha estat la valoració de l’eficàcia terapèutica. El recurs a sanadors no reglats, el sorgiment de sistemes terapèutics alternatius ⎯com la homeopatia⎯ o el recurs a formes de guarir pròpies d’altres cultures cal entendre-ho en el context de la cerca de la curació o del benestar. L’hegemònic pot ser, o ser percebut, com a inefectiu i la història mostra que les poblacions busquen alleujament i donen legitimació social a opcions assistencials subalternes, que poden estar molt allunyades de la manera dominant de curar.

Una persona índia d’alt rang en una postura de ioga (la postura de l’arc o dhanurāsana). Gouache d’un pintor indi. Wellcome Collection.

En la conformació de la pluralitat assistencial dels països rics en els últims setanta o vuitanta anys han anat variant les relacions entre els elements assenyalats. Després de la Segona Guerra Mundial, els èxits de la medicina científico-experimental ⎯que tenia el suport efectiu de les autoritats des de finals del segle XIX⎯ en el control de les malalties infeccioses, juntament amb l’expansió de la cobertura sanitària finançada amb fons públics, va fer pensar que aquesta forma de guarir s’imposaria a altres formes de curar i prevenir les malalties, que anirien desapareixent. Tanmateix, només dues dècades després del final del conflicte bèl·lic, la biomedicina, creixentment tecnologitzada, va començar a rebre crítiques. Diversos pensadors van posar de manifest les seves limitacions a l’hora de considerar els determinants socials del fet d’emmalaltir i van ressaltar els components de control social d’algunes activitats mèdiques. Donaven així veu a una creixent incomoditat amb la manera dominant d’enfrontar la malaltia i la mort. En aquest context, la majoria de les malalties infeccioses no van poder ser erradicades i en van sorgir de noves. A més, la disminució de la mortalitat per malalties infeccioses es va veure acompanyada d’un augment de les malalties crònico-degeneratives, davant les quals la biomedicina no està resultant tan exitosa. Es van tornar a utilitzar formes de guarir que havien caigut en la irrellevància mentre es recorria a les vigents en altres regions, que a més de curar també prometien un major benestar.

Davant aquestes circumstàncies, les relacions entre diferents formes de guarir han continuat reorganitzant-se i redefinint-se i les fronteres entre unes i altres mostrant-se permeables o intentant ser impenetrables. L’objectiu de la cobertura sanitària universal amb els recursos de l’hegemònica biomedicina s’ha mostrat inassolible. En alguns països rics ni tan sols ha estat possible plantejar-ho. Els sistemes sanitaris de titularitat pública, creixentment mal dotats, van començar a veure’s superats per la demanda. Ens trobem, doncs, en una situació de canvi. Si la història ens ha ensenyat alguna cosa és que aquest procés de mutació en les relacions de les diverses instàncies assistencials és la norma i que cal considerar tots els elements que ho poden explicar.

Enrique Perdiguero-Gil
IILP-UMH

Per a saber-ne més

Pots ampliar la informació amb la bibliografia i recursos disponibles.