Epidèmies: causes i efectes

—Les malalties epidèmies són motors de transformació històrica, política, social, cultural, científica i econòmica.—

Coberta del llibre de William H. McNeill, Plagues and Peoples. Goodreads.

L’aparició, el 1972, a la prestigiosa editorial Anchor Books, de l’obra Plagues and Peoples de l’historiador i professor de la Universitat de Chicago William H. McNeill va suposar un important reconeixement professional per al seu autor no només en aquell moment, sinó amb posterioritat. De fet, a la dècada dels vuitanta i coincidint amb l’epidèmia de la sida (síndrome d’immunodeficiència adquirida), es va agregar un nou prefaci al llibre. Més tard, historiadors de la medicina com Marcos Cueto el van assenyalar com un dels iniciadors d’una nova interpretació radical de l’impacte de les epidèmies en el desenvolupament històric de les civilitzacions humanes i en el desenllaç de molts esdeveniments. Per exemple, que l’edat mitjana va acabar per la pesta negra, que la civilització incaica va ser vençuda per la verola i el xarampió arribats d’Europa o que la finalització de la Primera Guerra Mundial va estar condicionada per la pandèmia de grip de 1918-1919. L’argument desenvolupat per McNeill és que esdeveniments com els canvis dels ecosistemes, la urbanització, la circulació de les persones i el desenvolupament dels transports, la pobresa, les desigualtats socials i molts altres factors són decisius per entendre la transmissió de malalties greus que són, alhora, esdeveniments socials i biològics.

La varietat de percepcions, pràctiques i testimonis que sorgeixen en una crisi epidèmica fan evident que la malaltia no és simplement un fet biològic de responsabilitat limitada als metges. De manera molt gràfica va ser exposat per l’historiador de la medicina José Luis Peset a la seva monografia Enfermedad y castigo, quan va distingir entre malaltia com a realitat social (les dades de morbiditat i mortalitat, les normatives legals i altre tipus d’estratègies), malaltia com a transgressió de la norma (que pretenia encarar el problema de la interpretació de la malaltia i mostrar com no hi ha una única norma per explicar el procés morbós sinó que la malaltia presenta múltiples registres) i, finalment, malaltia com a càstig i marginació (que estudia una de les conseqüències més temibles de la malaltia, la marginació, l’aïllament a què la societat i, a vegades, els metges han sotmès el malalt).

Sobre aquest entramat complex examinarem, amb l’ajuda de casos concrets, algunes de les repercussions de les epidèmies que ens permeten entendre-les com a agents de transformació i canvi de les societats humanes. Comencem per les conseqüències demogràfiques i econòmiques. La demografia històrica s’ha servit de l’impacte demogràfic en la mortalitat de les epidèmies per explicar la dinàmica poblacional. El 1971, Abdel R. Omran, després d’estudiar el descens de la mortalitat i dins d’ell el de les crisis de mortalitat originades per malalties epidèmiques al món occidental, va publicar el seu article sobre la transició epidemiològica i va establir-hi tres etapes: l’etapa de «pestilència i fam», la de «descens i desaparició de les pandèmies» i la de «malalties degeneratives i produïdes per l’home». S’hi ha afegit una quarta etapa, caracteritzada per la reemergència de malalties transmissibles, les noves epidèmies de finals del segle XX i primeres dècades del segle XXI. Un interessant i recent estudi de Vicente Pérez Moreda, publicat en el context de la pandèmia de COVID-19 i de la posada a disposició dels investigadors de gran quantitat de fonts clàssiques i recents sobre les grans pandèmies, planteja unes reflexions amb les que pretén establir un nou marc conceptual i analític per estudiar les connexions entre les manifestacions històriques de la morbi-mortalitat epidèmica i els seus efectes demogràfics i econòmics.

Epidèmia de verola a Ciutat del Cap (Sud-àfrica), 1883. Gravat en fusta. Wellcome Collection.

La primera manifestació d’una irrupció epidèmica és l’alça de la mortalitat i de la morbiditat específiques. Per exemple, encara que la informació sobre la mortalitat per la pesta varia àmpliament entre les fonts, s’estima que entre el 30% i el 60% de la població europea va morir des de l’inici del brot a mitjan segle XIV. Aproximadament 25 milions de morts van tenir lloc només al continent europeu. La població de la península Ibèrica va passar de 6 milions a 2 o 2,5 milions. La pesta negra va acabar amb un terç de la població d’Europa i es va repetir en successives onades fins a principis del segle XVIII; va arribar finalment a matar uns 200 milions de persones. Durant el segle XVIII, la verola va assolir la seva màxima expressió com a malaltia devastadora, i va esdevenir la primera causa de mortalitat infantil. La pandèmia de grip de 1918-1919 va provocar 50 milions de morts a nivell mundial i, al nostre país, 270 000 defuncions. La mortalitat produïda pels diferents brots de còlera a Espanya va ascendir a 800 000 morts entre les epidèmies de 1833-1834, 1854-1855, 1865 i 1885. Dades oficials de l’OMS (agost de 2021) calculen que cada any hi ha al món entre 1,3 i 4 milions de casos de còlera i entre 21 000 i 143 000 defuncions per aquesta causa.

Segons la distribució per franges d’edat i per sexe de la morbiditat i mortalitat epidèmiques, les seves conseqüències econòmiques i socials variaran. Per exemple, la preferència per la població adulta jove (20-40 anys) durant la pandèmia de grip de 1918-1919 va provocar una major alteració de les activitats diàries en afectar majoritàriament la població activa i va generar un nombre elevat d’orfes, que van constituir un important problema social, agreujat pel gran decés de dones embarassades o que acabaven de parir. Les crisis epidèmiques poden tenir igualment impacte en els restants components del moviment natural (nupcialitat i fecunditat), en el moviment migratori i en l’estructura per edats i sexe de la població. Pel que fa a les migracions, cal dir que es produïen en un doble sentit. Per una banda, la fugida de la ciutat afectada a les zones rurals, però també en sentit invers, del camp a la ciutat a la cerca de mitjans de subsistència i treball. Altres efectes demogràfics de la mortalitat epidèmica, de conseqüències econòmiques i socials també importants, es poden observar en la distribució de la població per famílies o llars, i en la seva mida, que es pot acompanyar de canvis rellevants en la distribució de la riquesa.

Persones dalt d’un penya-segat, amb microbis a l’aire, representats com a petits monstres. A dalt a la dreta, homes usant una bomba manual per disparar raigs d’“Anios Liquide” sobre el penya-segat contra els microbis que cauen al mar. Alguns dels microbis estan etiquetats amb noms de malalties. Wellcome Collection.

Alguns exemples de costos econòmics obvis són els derivats de la profilaxi, els tractaments mèdics i les hospitalitzacions. Juntament amb ells, cal considerar l’absentisme laboral per malaltia, la falta de mà d’obra i, sens dubte, els efectes econòmics de les mesures profilàctiques d’aïllament i quarantenes. Altres despeses són les necessàries per atendre la població vulnerable, com ara els crèdits extraordinaris que el govern espanyol va haver de destinar per adquirir blat a l’Argentina i solucionar l’escassetat de pa durant la pandèmia de grip de 1918-1919. La mobilització d’aquests recursos és necessària perquè les epidèmies afecten en major grau les persones més necessitades, una situació que adquireix dimensions més dramàtiques quan coincideix amb episodis bèl·lics. D’aquesta manera, les crisis sanitàries impacten també negativament en les assegurances privades i les societats de socors mutus.

Les epidèmies tenen també conseqüències polítiques rellevants, com ho acrediten els següents dos exemples relacionats amb la verola i la grip. La mort de membres de les famílies reials, com va ser el cas a Espanya de Lluís I, fill de Felip V, així com les aterridores notícies que arribaven dels virregnats, van marcar la política dels Borbons en la gestió de la pandèmia de la verola. Va ser un dels motius de la preparació i realització, entre 1803 i 1810, de la Reial Expedició Filantròpica del Vaccí, liderada per Francisco Xavier Balmis, que va difondre la vacuna jenneriana a territoris d’ultramar. Per una altra banda, diverses recerques històriques han relacionat el desenvolupament de la pandèmia de 1918-1919 amb el final abrupte de la Primera Guerra Mundial i les deficiències del Tractat de Versalles que no va resoldre problemes estructurals que solen esmentar-se com a causes de la Segona Guerra Mundial.

Barri de Les Províncies d’Alacant, 1940. Arxiu Municipal d’Alacant. AlicantePedia.

Les conseqüències socials de les epidèmies són rellevants i variades. Ha estat habitual l’exclusió i l’aïllament social de les persones afectades, amb un rebuig social agreujat per les deformitats provocades per les malalties, com succeïa amb les persones afectades per la verola, amb el seu característic “picat de verola” (the spleckel monster) o per la lepra, que va permetre’n l’aïllament i separació de la resta de la societat des del segle XI.

També va ocórrer en pacients de poliomielitis paralítica, encara que cal subratllar en aquest cas el seu paper en la transformació de la percepció social de la discapacitat a partir de les importants epidèmies de mitjan segle XX. Amb freqüència són les poblacions més vulnerables, les més afectades per les epidèmies, les que, a més, són objecte d’exclusió social, com va succeir amb la població que vivia a la barriada del castell d’Alacant. La seva pobresa i les males condicions higienicosanitàries dels seus habitatges es van relacionar amb les epidèmies de febre groga (1804), còlera (1833-1834) i la grip de 1918-1919. En aquest últim cas, es va arribar a enderrocar bona part de les cases de la barriada i els seus ocupants van haver de tornar als seus llocs d’origen o reallotjar-se als nous espais. La sida va protagonitzar importants canvis socials, particularment en l’àmbit de les conductes sexuals i de la seguretat en la gestió dels hemoderivats, però també va evidenciar la resistència inicial de les companyies farmacèutiques a investigar sobre medicaments contra la malaltia, atesa la tipologia de les persones afectades primerament i el seu caràcter minoritari.

Litografia a color amb recomanacions de la Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención del SIDA, creada el 1987. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1987.

Les crisi sanitàries desvelen en ocasions les insuficiències científiques i sanitàries, de manera que estimulen propostes per corregir-les, encara que la seva materialització pot ser escassa, com va succeir a Espanya amb la grip de 1918-1919. Entre 1919 i 1922 es van preparar diversos projectes de llei relacionats amb la profilaxi pública que incloïen mesures sanitàries i socials. Entre aquestes últimes figuraven millores de les condicions laborals i de la habitabilitat dels habitatges. També es van postular mesures d’higiene escolar, industrial i del treball, així com la instauració de les assegurances socials o, almenys, de l’assegurança de maternitat i de malaltia. Per la seva banda, entre les mesures sanitàries es preveien reformes per adaptar el marc legislatiu, l’organització sanitària i les infraestructures assistencials i investigadores als coneixements bacteriològics vigents sobre les malalties infeccioses.

Existeixen molts exemples de les conseqüències de les crisis epidèmiques en el desenvolupament científic. En ocasions, i de forma més o menys acusada, han estat un esperó per a la posada en marxa i el desenvolupament de les polítiques de salut pública, a través de la creació d’estructures organitzatives bàsiques. En el cas de la lluita antipalúdica d’inicis del segle XX a Espanya i a les colònies africanes (el Marroc i Guinea Equatorial), en el terreny de la medicina va contribuir al triomf d’un estil de treball amb base al laboratori i a la posada en marxa de la parasitologia. Les epidèmies de pesta van contribuir a revalorar el paper de les disseccions sobre cadàvers humans que van afavorir el desenvolupament posterior d’una nova anatomia i millores en la cirurgia. La por a una nova pandèmia tan greu com la de grip de 1918-1919 va estimular el disseny d’un programa mundial contra aquesta malaltia i la creació d’una xarxa de laboratoris regionals d’influença de l’OMS el 1947, que segueix sent una peça clau actualment i es va traslladar a la lluita contra altres problemes sanitaris infecciosos i no infecciosos. La necessitat de donar resposta a les paràlisis respiratòries secundàries a la poliomielitis va estimular el desenvolupament tecnològic, va atorgar un gran protagonisme al pulmó d’acer i va contribuir a la creació de les unitats de cures intensives (UCI).

Les epidèmies han deixat també empremtes en les manifestacions artístiques: literatura, música, pintura, escultura, cinema, etc. Moltes obres artístiques recullen l’impacte de les epidèmies. Per exemple, els terribles efectes de la pesta van quedar reflectits en diversos quadres de pintors tan rellevants com Rembrandt, Tiziano, Caravaggio o Pieter Bruegel el Vell. Posteriorment, el pintor noruec Edvard Munch va mostrar l’impacte que la pandèmia de grip de 1918-1919 li havia provocat a través dels seus dos autoretrats de 1919. La literatura ofereix també importants testimonis de les experiències provocades per la pesta. Un d’ells és el Decameró (1351-1353), la clàssica obra de Giovanni Bocaccio, un autor testimoni de la terrible epidèmia de pesta negra de 1348, en la qual el seu pare i la seva madrastra van resultar afectats. Altres exemples d’excepcional importància literària són el Diari de l’any de la pesta (1722) de Daniel Defoe i La pesta (1947) d’Albert Camus. Algunes epidèmies sembla que també van inspirar transformacions dins de les disciplines artístiques mateixes. Per exemple, l’aparició de la música dodecafònica es relaciona amb la traumàtica experiència de la grip de 1918-1919.

En síntesi, l’estudi històric de les epidèmies permet analitzar-ne les repercussions demogràfiques, econòmiques, socials, polítiques, científiques i culturals i il·luminen aspectes de la vida quotidiana i de les vivències de la població, que no són captades en situacions de normalitat, però també permet prendre consciència del seu poder transformador.

María Isabel Porras
UCLM

Rosa Ballester
UMH

Per a saber-ne més

Pots ampliar la informació amb la bibliografia i recursos disponibles.